Executive Summary:
This document publishes draft amendments to the Employees State Insurance General Regulations, 1950, regarding maternity benefits. It includes provisions for commissioning mothers, adoptive mothers, and insured women with surviving children. Stakeholders are invited to submit objections or suggestions within thirty days of the notification's publication in the Official Gazette.
Key Points / Main Content:
* **General:**
* These regulations may be called Employees State Insurance General Amendment Regulations, 2020.
* Amendments will come into force upon publication of the final notification in the Gazette of India.
* **Amendments to Regulations:**
* Regulation 87 A: Inserts provision for notice of commissioning mother using Form 17. This requires submission of the embryo implantation agreement.
* Regulation 88A: Inserts provision for declaration by insured women of her surviving child or children when claiming maternity benefits. Multiple births are treated as a single claim, but subsequent claims consider the actual number of surviving children.
* Regulation 89 C: Inserts provision for claim for maternity benefit by commissioning mother using Amended Form 19, along with required documents such as the agreement between commissioning mother and the other woman on non-judicial stamp paper, Assisted Reproductive Technology Clinic certificate, and birth certificate. If both mothers are insured, only the commissioning mother receives the benefit, and miscarriage claims are not payable.
* Regulation 89 D: Inserts provision for claim for maternity benefit by adoptive mother using Amended Form 19, along with required documents such as the court order/certificate from Registrar, birth certificate, and Adoption Order. The insured woman must refund maternity benefits if the adoption is annulled.
* Revised Form No. 17 and Form No. 19 (notified on 01.10.2004) are substituted by revised forms annexed to the draft regulations.
Impact Analysis:
* **Insured Women (including commissioning and adoptive mothers):**
* Impact: New regulations and procedures for claiming maternity benefits related to commissioning, adoption, and declarations of surviving children.
* Action Required: Understand the new requirements and forms for claiming maternity benefits, and ensure compliance with documentation requirements.
* **Employees' State Insurance Corporation:**
* Impact: Changes to the regulations regarding maternity benefits and new forms to process.
* Action Required: Implement the amended regulations, update relevant forms and procedures, and process claims according to the new guidelines.
* **Employers:**
* Impact: Need to be aware of the revised regulations and inform their employees.
* Action Required: Understand the changes to maternity benefit claims and inform employees accordingly.
* **Assisted Reproductive Technology Clinics:**
* Impact: Need to provide certificates for embryo implantation.
* Action Required: Provide certificates of embryo implantation to commissioning mothers.
Key Entities Referenced
Employees State Insurance Corporation: An Indian organisation that administers the Employees' State Insurance scheme.
Employees State Insurance General Regulation, 1950: A regulation under the Employees' State Insurance Act, 1948, which is being amended by the current notification.
Employees Insurance Act, 1948: An Indian Act that provides for health insurance of employees.
Section 97 of the Employees Insurance Act, 1948: Section of the Employees Insurance Act, 1948 which provides power to make regulations.
New Delhi: The location of the Employees' State Insurance Corporation. New Delhi, Delhi, India
Shri A. K. Sinha: Insurance Commissioner, Employees' State Insurance Corporation.
Registration of Births Deaths Act, 1969: An Act related to Birth and Death Registration in India
Assisted Reproductive Technology Clinic: A clinic which provides services related to embryo implantation.
रजजस्ट्री स.ं डी.एल.- 33004/99 REGD. NO. D. L.-33004/99
xxxGIDHxxx
सी.जी.-डी.एलxx.x-GअI.D-E1x3x0x 22020-216121
CG-DL-E-13022020-216121
असाधारण
EXTRAORDINARY
भाग III—खण्ड 4
PART III—Section 4
प्राजधकार स ेप्रकाजित
PUBLISHED BY AUTHORITY
स.ं 52] नई ददल्ली, मगं लवार, फरवरी 11, 2020/माघ 22, 1941
No. 52] NEW DELHI, TUESDAY, FEBRUARY 11, 2020/MAGHA 22, 1941
कमचम ारी राज्य बीमा जनगम
अजधसचू ना
नई ददल् ली, 24 जनवरी 2020
स.ं-एन-12/13/1/2016-यो.एव ं जव.—कममचारी राज्य बीमा (सामान् य) जवजनयमावली, 1950 में आग े
संिोधन हते ु जनम्न जलजखत प्राूप जवजनयमावली को जजसे कममचारी राज्य बीमा जनगम, कममचारी राज्य बीमा
अजधजनजयम-1948 (1948 का 34) की धारा 97 द्वारा प्रदत् त िजतियय का प्रयोग करत े ुएए बनाने का प्रस्ट्त ाव करता ह,
उक्त धारा की उ -धारा (1) की अ ेक्षानुसार, उससे प्रभाजवत हो सकने वाले सभी व् यजतियय के सूचनाथम एतद्द्वारा
प्रकाजि त दकया जाता ह तथा एतद्द्वारा नोदिस ददया जाता ह दक सरकारी राज जजसमें यह अजध सूचना प्रकाजित
की जाएगी, जनता को उ लब्ध होने की जतजथ से तीस ददन की अवजध समा् त होने के ् चात, उक्त प्राूप
जवजनयमावली र जवचार दकया जाएगा :-
1. उक्त प्राूप जवजनयमावली के संबंध में दकसी व् यजतिय से उ युमक् त जवजनर्ददष् ि अवजध के भीतर कोई आ जत
अथवा सुझाव प्रा् त होता ह तो कममचारी राज्य बीमा जनगम द्वारा उस र जवचार दकया जाएगा
2. यदद कोई आ जत तथा सुझाव ह , तो श्री ए.के. जसन् हा, बीमा आयुक्त , कममचारी राज्य बीमा जनगम, ंचदी
भवन, सी.आइ.जी. मागम, नई ददल्ल ी-110002 को संबोजधत दकया जाए अथवा ईमले आइ डी ‘‘dir-
pnd@esic.nic.in’’ र ई-मेल करें
प्राूप जवजनयमावली
1. ये जवजनयम कममचारी राज्य बीमा (सामान् य) संिोजध त जवजनयम, 2020 कह ेजाएंगे
2. कममचारी राज्य बीमा (सामान् य) जवजनयमावली, 1950 में जवजनयम तथा जवजनयम प्र में जनम्न जलजखत
दरवतमन दकए जाएगं े
i. जवजनयम 87क का अतं विे न : कमीिननग माता की सचू ना
827 GI/2020 (1)2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4]
कोई बीमाकृत मजहला जो संतान चाहती ह और दकसी अन् य मजहला में भ्रणू प्रत् यारो ण करवाती ह तो वह
उ युक् त िाखा कायामलय को डाक के मा् यम से अथवा अन् यथा संिोजधत फरम म 17 म ें इसकी सूचना देगी तथा
कजमिननग माता और अन् य मजहला के म् य ुएए भ्रूण प्रत् यारो ण के करार के साथ इसे प्रस्ट्त ुत करेगी
ii. जवजनयम 88क का अतं विे न : बीमाकृत मजहला द्वारा अ ना जीजवत बच्च ा अथवा बच्च की घो णा
प्रसूजत ूवम अथवा प्रसूजत या गभम ात ् चात ् मातृत्व जहतलाभ का दावा करने वाली बीमाकृत मजहला अ न े
जीजवत बच् चे अथवा बच् च की घो णा प्रस्ट् तुत करेगी ‘‘बीमाकृत मजहला द्वारा एक से अजधक बच् च को जन्म
देने की जस्ट्थजत में यह दावा, एकल दावा माना जाएगा, तथाज , अगली प्रसूजत के जलए मातृत्व जहतलाभ का दावा
करते समय जीजवत बच् च की वास्ट् तजवक सं् या के अनुसार जीजवत बच् च की सं् या की गणना की जाएगी ’’
iii. 89ग का अतं विे न : कमीिननग माता द्वारा मातत्ृव जहतलाभ का दावा
जवजनयम 89 ग : प्रत् यके कजमिननग माता जो, ज जवक माता के ूप म ें अ नी संतान चाहती ह और दकसी अन् य
मजहला म ें भ्रूण प्रत् यारो ण कराना चा हती ह तथा मातृत्व जहतलाभ का दावा प्रस्ट् तुत करती ह तो वह डाक के
मा् यम से अथवा अन् यथा उ यक्ु त कायामलय को मातृत्व जहतलाभ के दावे हते ु प्र -19 (संिोजधत), न् याजयकेतर
स्ट् िा ं े र में कजमिननग माता और अन् य मजहला जो भ्रूण प्रत् यारो ण हते ु अजभप्रेत ह, के बीच ुएए करार की
प्रजत, सहायक प्रजनन प्रौद्योजगकी जक्लजनक द्वारा जारी प्रमाण की प्रजत और जन् म और मृत् यु रजजस्ट् रीकरण
अजधजनयम, 1969 के कायामलय के प्राजधकारी द्वारा जारी जन् म प्रमाण की प्रजत के साथ प्रस्ट्त ुत करेगी
आगे ितम यह ह दक यदद कजमिननग माता और अन् य मजहला दोन बीमाकृत मजहलाएं ह,ं तब केवल
कजमिननग माता को दावा ददया जाएगा गभम ात के जलए कजमिननग माता और अन् य मजहला को भी दावा दये
नहीं होगा
iv. दतकी माता द्वारा मातत्ृव जहतलाभ हते ु89घ दावा का अतं विे न
जवजनयम 89 (घ) : प्रत् यके बीमाकृत मजहला जो 3 माह की उम्र तक के बच् च े को काननू ी तौर र गोद लते ी ह,
मातृत्व जहतलाभ का दावा प्रस्ट्त ुत करती ह तो वह डाक के मा् यम स े अथवा अन् यथा उ युक् त कायामलय को
मातृत्व जहतलाभ के दावे (प्र -19 संिोजधत) के साथ गोद लने े वाले माता-ज ता अथवा कानूनी ूप से गोद
लेन े वाली एकाकी बीमाकृत मजहला का नाम िाजमल करत े ुएए न् यायालय आदेि/रजजस र् ार स े प्रमाण तथा
जन् म और मृत् यु रजजस्ट् रीकरण अजधजनयम, 1969 के अंतगमत प्राजधकारी द्वारा जारी जन् म प्रमाण की प्रजत
तथा सक्षम न् यायालय द्वारा जारी गोद लने े के आदिे की प्रजत के साथ दावा प्रस्ट्त ुत करेगी
न् यायालय द्वारा अनुमोददत दत्त क ्रहहण जनरसन की जस्ट्थजत में बीमाकृत मजहला, प्रा् त मातृत्व जहतलाभ को
वा स करेगी
v. ददनाकं 23 अक्ि ूबर, 2004 को भारत का राज (भाग-।।।, धारा-4) म ें प्रकाजित स्ं य ा एन-11/13/2/2003-यो.एव ं
जव., ददनाकं 01.10.2004 द्वारा यथाअजधसजू चत जवजनयम सिं ोजधत प्र स्ं य ा 17 तथा प्र स्ं य ा 19 मसौदा जवजनयम
की इस अजधसचू ना के साथ यथा सलं ग्न को सिं ोजधत प्र स ेप्रजतस्ट्थ ाज त दकया जाएगा
3. ये भारत का राज म ेंअंजतम अजधसूचना के प्रकािन के ् चात प्रवृत ह गे
ए.के. जसन् हा , बीमा आयुक् त
[जवज्ञा न.III/4/असा./442/19]भाग III खण् ड भारत का राज : असाधारण 3
प्र 17
प्रमाण /गभावम स्ट्थ ा की नोदिस
(बीमाकृत मजहला/कमीिननग माता का नोदिस)
मा तत्ृ व जहतलाभ
(जवजनयम 87 और 87क)
कमचम ारी राज्य बीमा जनगम
बीमाकृत मजहला के हस्ट्त ाक्षर
अथवा अगं ठू े का जनिान
बकु स.ं ...................................
क्र.स.ं ......................................
जनयोक्त ा कूि स.ं ................................................
बीमाकृत मजहला का नाम .....................................
बीमा स्ं य ा ........................................................
औ धालय की महु र
प्रमाजणत दकया जाता ह दक मंने उ ुयमक् त बीमाकृत मजहला की जांच की ह और मेरे जवचार से वह गभमवती ह ं
तथा उनकी गभामवस्ट् था ................................. स् ताह की प्रतीत होती ह
या {समाजवष्ि करने हते ु प्रस्ट्त ाजवत}
प्रमाजणत दकया जाता ह दक मनं ेकमीिननग माता के साथ अन्य मजहला के बीच जनष् ाददत भ्रणू प्रत्य ारो ण के
मलू करार की जाचं की ह मनं े भारतीय जचदकत्स ा अनसु धं ान दर द द्वारा मान्य ता प्रा्त एजसस्ट्ि ेड दरप्रोडजक्िव
िेक्न ोलरजी जक्लननग द्वारा जारी दकए गए भ्रणू प्रत्य ारो ण के प्रमाण की भी जाचं की ह
ददनाकं ...........................................
.............................................................
बीमाकृत जचदकत्स ा अजधकारी के हस्ट्त ाक्षर
या प्रजत हस्ट्त ाक्षर
.............................................................
बडे अक्षर म ेंनाम और रबड़ महु र
कोई अन्य अ्य जु तिय ........................................................
म,ं …………………………………………………………………………. बीमा स्ं य ा ....................................................
त्न ी/ ु ी ...................................................... एतद्द्वारा अ न ेगभावम स्ट्थ ा का नोदिस दते ी ँ ।
म,ं …………………………………………………………………………. बीमा स्ं य ा ....................................................
त्न ी/ ु ी ...................................................... कमीिननग के जलए करार की प्रजत एतद्द्वारा प्रस्ट्त तु करती ँ ।
वतमम ान ता ..............................................................................................................................................
वतमम ान/ज छला जनयोक्त ा .............................................................................................................................
ददनाकं ...............................................................
.....................................................................
बीमाकृत मजहला के हस्ट्त ाक्षर या अगं ठू े का जनिान4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4]
प्र 19
प्रसजूत जहतलाभ के जलए दावा और काय मका नोदिस
[वतममान जवजनयम {88(ii), 89 और जवजनयम 91},
नया जोड़ा गया जवजनयम {{88(iv), 89(ग) तथा 89(घ) }
कममचारी राज्य बीमा जनगम
बीमाकृत मजहला के हस्ट् ताक्षर
अथवा अंगूठे का जनिान
बुक सं. ...................................
क्र.सं. ......................................
जनयोक् ता कूि सं. ................................................
बीमाकृत मजहला का नाम .....................................
बीमा सं्य ा ........................................................
त् नी/बेिी का ......................................................
औ धालय की मुहर
मं, उ युमक् त बीमाकृत मजहला एतद्द्वारा ............................................. से संभाजवत प्रसूजत या प्रसूजत अथवा स्ट् वयं या कमीिननग
माता या गोद लेने वाली मात ा के गभम ात के जलए प्रसूजत जहतलाभा का दावा करती ँ ं
मं, इसके अजतदरक् त घो णा करती ँं दक मंने उ युमक् त जतजथ ............................................. से ादरश्रजम क के जलए कायम करना
बंद कर ददया ह /बंद कर दगंू ी
*मं एतद्द्वारा नोदिस दते ी ँ ं दक मंने ददनांक .................................. से ादरश्रजमक के जलए कायम्रहहण कर जलया ह /कूपंगी मंने
मातृत् व जहतलाभ केवल ददनांक .................................... तक प्रा्त दकया ह
***म ं एतद्द्वारा घो णा करती ँ ंदक इस जतजथ को मरे ी जनम्न ानसु ार सतं ान ह/ ह ं और एतद्द्वारा घो णा करती ँ ंदक प्रस्ट्त ुत की गई
सचू ना सही तथा कुछ भी जछ ाया नहीं गया ह
क्र.सं. बीमाकृत मजहला का नाम नलग जन् मजतजथ
हली संतान
दसू री संतान
तीसरी संतान
चौथी संतान
वतममान/ज छला जनयोक् ता** ............................................
जवभाग, ाली तथा व् यवसाय .........................................
वतममान ता ................................................................
बीमाकृत मजहला के हस्ट् ताक्षर अथवा अंगूठे का जनिान
ददनांक ........................................... िाखा का नाम
कायामलय .........................................
* कृ या जो भी लागू न हो उसे हिा दें
** यदद रोजगार में नहीं ह , ज छले जनयोक् ता का जववरण दें
*** उ युमक् त घो णा कमीिननग माता और गोद लेने वाली माता र लागू नहीं ह
आव्य क :
1. अवजध जजसके जलए मातत्ृव जहतलाभा का दावा दकया जाता ह अथवा दावा दकया जाना ह, के दौरान ादरश्रजम क के जलए
कोई काय मनहीं दकया जाएगा
2. कोई भी काय मिूपु करन ेस े हल ेकाय म नु : आरंभ करन ेकी सचू ना भजे नी होगी
3. यदद कमीिननग माता एव ं अन्य मजहला दोन बीमाकृत मजहला ह, तब दाव े का भगु तान केवल कमीिननग माता को
दकया जाएगा
गभ म ात की जस्ट्थजत म ेंकमीिननग माता के साथ-साथ अन्य मजहला को भी दावा भगु तान दये नहीं होगा
4. यदद न्यायालय द्वारा गोद लने ेको अमान्य ठहराया जाता ह तो बीमाकृत मजहला, उस े भगु तान की गई मातत्ृव जहतलाभ
की रू ी राजि वा स करेगी
5. यदद बीमाकृत मजहला जड़ु वा बच्च को जन्म दते ी ह, तो ऐसा दावा एकल दावा माना जाएगा
6. दकसी व्य जतिय द्वारा स्ट्व य ं के जलए या दकसी अन्य व्य जतिय के जलए जहतलाभ प्रा्त करन े के उ््े य स े झठू ा बयान अथवा
अ्य ावदे न दडं नीय अ राध ह जजसके जलए वह छह माह तक कारावास या . 2000/- का जमु ानम ा या दोन स ेही दजंडत
करन ेयोग्य होगाभाग III खण् ड भारत का राज : असाधारण 5
EMPLOYEES' STATE INSURANCE CORPORATION
NOTIFICATION
New Delhi, the 24th January, 2020
No. N-12/13/1/2016-P&D.—The following draft Regulations further to amend the Employees’ State
Insurance (General) Regulation, 1950 which the Employees State Insurance Corporation proposes to make in
exercise of the powers conferred by Section 97 of the Employees’ Insurance Act, 1948 (34 of 1948), is hereby
published as required by Sub-Section (1) of the said Section for information of all persons likely to be affected
thereby and notice is hereby given that the said draft regulations will be taken into consideration after expiry of
a period of Thirty days from the date on which the Official Gazette in which this notification is published, are
made available to the public:-
1. Any objection or suggestion, which may be received from any person in respect of the said draft
Regulations within the period specified above, will be considered by the Employees' State
Insurance Corporation.
2. The objections and suggestions, if any, may be addressed to Shri A. K. Sinha, Insurance
Commissioner, Employees' State Insurance Corporation, Panchdeep Bhawan, C.I.G. Marg, New
Delhi-110002 or through e-mail to e-mail ID ''dir-pnd@esic.nic.in''.
DRAFT REGULATIONS
1. These Regulations may be called Employees’ State Insurance (General) Amendment Regulations,
2020.
2. In the Employees’ State Insurance (General) Regulation, 1950, the following changes in
Regulations and Regulation forms will be made.
(i) Insertion of Regulation 87 A : Notice of Commissioning Mother
An Insured Woman who wishes to have a child and get embryo implanted in any other women
shall give such notice in Form 17 amended to the appropriate branch office by post or
otherwise and shall submit together with Agreement of embryo implantation executed between
commissioning mother with the other woman.
(ii) Insertion of Regulation 88A: Declaration by Insured Women of her surviving child or
children
Insured Women claiming maternity benefit before confinement or after confinement or
miscarriage shall submit the declaration of her surviving child or children. In case Insured
woman giving birth to more than one child such claim shall be treated a single claim,
however, for the next confinement the number of surviving children should be counted as per
the actual number of surviving children at the time of claiming maternity benefit.
(iii) Insertion of 89 C : Claim for Maternity Benefit by Commissioning Mother
Regulation 89 C Every Commissioning mother who as biological mother wishes to have a
child and prefers to get embryo implanted in any other woman, claiming maternity benefit
shall submit to the appropriate office by post or otherwise a claim for maternity benefit in
Form 19 (Amended) together with copy of agreement on non-judicial stamp paper between
commissioning mother and the other woman to whom embryo implantation is intended, copy of
certificate issued by Assisted Reproductive Technology Clinic and copy of birth certificate
issued by the authority under the Registration of Births & Deaths Act, 1969.
Provided further that if commissioning mother and the other woman both are Insured Women,
the claim will be provided only to the commissioning mother. Claim against miscarriage will
not be payable to the commissioning as well as to the other woman.
(iv) Insertion of 89 D Claim for Maternity Benefit by Adoptive Mother
Regulation 89 D Every Insured woman, who legally Adopts a child of upto 3 months of age,
claiming maternity benefit shall submit to the appropriate office by post or otherwise a claim
for maternity benefit in (Form 19 Amended) together with copy of the court order/Certificate
from Registrar and birth certificate issued by the Authority under the Registration of Births &
Deaths Act, 1969 incorporating the name of adoptive parents or single Insured woman who
legally adopts a child and copy of the Adoption Order issued by the Competent Court.
In case of annulment of adoption approved by the court Insured Woman will refund maternity
benefit received by her.
(v) Regulation Revised Form No. 17 and Form No. 19 as notified vide No. N-11/13/2/2003 –
P&D dated 01.10.2004 and published in the Gazette of India (Part-III Section-4) dated
23rd October, 2004, shall be substituted by revised forms as annexed to this notification
of Draft Regulations.
3. They shall come into force on publication of final notification in the Gazette of India.
A.K. SINHA, Insurance Commissioner
[ADVT.-III/4/Exty./442/19]6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4]
CERTIFICATE/NOTICE OF PREGNANCY
MATERNITY BENEFIT
(Regulation 87& 87A)
EMPLOYEES’ STATE INSURANCE CORPORATION
Signature or thumb-impression
Of the Insured Woman
Employer’s Code No. ……………………………. Book No…………………………
Insured Woman’s Name………………………….. Serial No…………………………
Insurance No …………………………………………..
Stamp of the Dispensary
Certified that I have examined the above mentioned Insured Woman and that in my opinion she is pregnant and
her pregnancy appears to be……………………….weeks old.
Or {proposed to be incorporated)
Certified that I have examined the original Agreement of embryo implantation executed between
commissioning mother with the other woman. I have also examined certificate of embryo implantation issued
by the Assisted Reproductive Technology Clinic recognized by Indian Council of Medical Research.
Date………………………….. ……………………………
Signature of Counter-signature of
Insurance Medical Officer
…………………………………
Name in Block Letter and
Rubber Stamp
Any other Remarks……………………………………….
I, …………………………………………… Insurance No. ……………………………… wife/daughter of
…………………………………………… hereby give notice of pregnancy.
Or
I, …………………………………………… Insurance No. ………………………… wife/daughter of
…………………………………………… hereby submit the copy of agreement for commissioning.
Present address ………………………………………………………………………………………………
Present/last employer………………………………………………………………………………..
Date………………………………………
……………………………………………..
Signature or thumb-impression
of the Insured Womanभाग III खण् ड भारत का राज : असाधारण 7
FORM 19
CLAIM FOR MATERNITY BENEFIT
AND NOTICE OF WORK
[Existing Regulations {88 (ii), 89 & Regulation 91},
New Added Regulation {{88(iv), 89(C), and 89(D)}}
EMPLOYEES’ STATE INSURANCE CORPORATION
Signature of thumb-impression
Of the Insured woman
Book No…………………..
Serial No………………….
Employer’s Code No……………………….
Insured Woman’s Name………………….
Insurance No…………………………………
Wife/Daughter of ………………………….
Stamp of the Dispensary
I, the above mentioned Insured Woman hereby claim Maternity Benefit for expected confinement or
confinement* or miscarriage of self or commissioning mother or Adopting mother with effect
from…………………………
I, further declare that I have ceased*/shall cease to work for remuneration with effect from the aforesaid date.
*I, do hereby give notice that I have taken up/shall take up work for remuneration with effect from the
………………..I have drawn maternity benefit only up to…………………………….
*** I hereby declare that as on date I have the following child/children and I do hereby declare that
the information furnished is true and nothing has been concealed. *
Sl. No. Name of IW Gender Date of birth
First Child
Second Child
Third Child
Forth Child
Present/last employer**…………………………
Department, shift and occupation……………
Present address…………………………………….
Signature or thumb-impression of the Insured Woman
Date…………………… Name of the Branch
Office………………………………
* Please delete whichever not applicable
** If not in employment, mention the particulars of last employer.
*** The above declaration is not applicable for commissioning mother & adoptive mother.
IMPORTANT:-
1. No work for remuneration shall be taken up during the period for which Maternity Benefit is
claimed or is to be claimed.
2. For resumption of work must be sent before any work is taken up.
3. If Commissioning mother and other woman both are Insured Woman then the claim will be
provided only to the commissioning mother. Claim against miscarriage will also not be payable
to the commissioning as well as to the other woman.
4. In case annulment of adoption approved by the Court, Insured Woman shall refund the entire
amount of maternity benefit paid to her.
5. In case Insured woman gives birth of twin child such claim shall be treated a single claim.
6. A person who makes a false statement or representation for the purpose of obtaining benefit,
whether for himself or for some other person, commits an offense punishable with imprisonment
for a term which may extend up to six months, or with a fine up to Rs. 2,000/- or with both.
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