In exercise of the powers conferred by subsections 1 and 2 of section 469 of the Companies Act

jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx II—[k.M 3—mi&[k.M (i) PART II—Section 3—Sub-section (i) izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la- 228] ubZ fnYyh] lkseokj] vizSy 1] 2019@pS=k 11] 1941 No. 228] NEW DELHI, MONDAY, APRIL 1, 2019/ CHAITRA 11, 1941 ककककााााररररपपपपोोोोररररेेेेटटटट ककककाााायययय (cid:4)(cid:4) (cid:4)(cid:4)मममम(cid:8)(cid:8)ंं(cid:8)(cid:8)ंं ााााललललयययय अअअअििििधधधधससससचचूूचचूू ननननाााा नई (cid:1)द(cid:3)ली, 29 माच,(cid:9) 2019 ससससाााा.... ककककाााा.... ििििनननन.... 222277775555((((अअअअ))))....———— क(cid:11)(cid:12)ीय सरकार, कंपनी अिधिनयम, 2013 (2013 का 18) क(cid:31) धारा 469 क(cid:31) उपधारा (1) और (2) %ारा &द’ शि)य* का &योग करते /ए कंपनी (िनगमन) िनयम, 2014 म (cid:11) आग े और सशं ोधन हते ु िन4िलिखत िनयम बनाती ह,ै अथा(cid:9)त:्- 1. (1) इन िनयम* का संि;< नाम कंपनी (िनगमन) तीसरा संशोधन िनयम, 2019 ह।ै (2) य ेराजप? म(cid:11) इनके &काशन क(cid:31) तारीख स े&वृ’ ह*ग।े 2. कंपनी (िनगमन) िनयम, 2014 (िजस ेइसके पBात् उ) िनयम कहा गया ह)ै म(cid:11), i) िनयम 38 के पBात्, िन4िलिखत िनयम अंत:Cथािपत (cid:1)कया जाएगा, अथा(cid:9)त:्- 33338888कककक वववव(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)तततत ुु ुु एएएएवववव ंं ंं ससससववववेेेे ााााककककरररर पपपपहहहहचचचचाााानननन सससस(cid:24)(cid:24)ंं(cid:24)(cid:24)ंं ययययाााा ((((जजजजीीीीएएएएससससटटटटीीीीआआआआईईईईएएएएऩऩऩऩ)))),,,, ककककमममम(cid:4)च(cid:4)च(cid:4)च(cid:4)चााााररररीीीी रररराााा""""यययय बबबबीीीीममममाााा ििििननननगगगगमममम ((((ईईईईएएएएससससआआआआईईईईससससीीीी)))) ककककममममचच(cid:4)(cid:4)चच(cid:4)(cid:4) ााााररररीीीी’’’’ भभभभििििवववव&&&&यययय ििििननननििििधधधध ससससगगंंगगंं ठठठठनननन ((((ईईईईपपपपीीीीएएएएफफफफओओओओ)))) औऔऔऔरररर मममम ----ररररििििजजजज(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)....ीीीीककककररररणणणण ककककेेेे ििििललललएएएए आआआआववववददेेददेे नननन िनयम 38 के अधीन (cid:1)कसी कंपनी के िनगमन के िलए आवेदन िन4िलिखत सDं याE के रिजCFीकरण के िलए कोई आवेदन ई-&Iप एजीआईएलई (आईएनसी-35) के साथ होगा, अथा(cid:9)त्: (क) 31 माच(cid:9), 2019 स े&भावी जीएसटीआईएन (ख) 08 अ&ैल, 2019 से &भावी ईपीएफओ (ग) 15 अ&ैल, 2019 से &भावी ईएसआईसी ii) उ) िनयम* म,(cid:11) &Iप आईएनसी-34 के पBात्, िन4िलिखत &Iप अंत:Cथािपत (cid:1)कया जाएगा, अथात(cid:9) :्- 1971 GI/2019 (1)2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 11112222पपपप सससस(cid:24)(cid:24)ंं(cid:24)(cid:24)ंं ययययाााा आआआआईईईईएएएएननननससससीीीी----33335555 एएएएजजजजीीीीआआआआईईईईएएएएललललईईईई [[[[ककककंंंंपपपपननननीीीी ((((ििििननननगगगगममममनननन)))) ििििननननययययमममम,,,, 2222000011114444 ककककेेेे ((((वववव(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)तततत ुु ुुएएएएवववव ंं ंंससससववेेववेे ाााा ककककरररर पपपपहहहहचचचचाााानननन सससस(cid:24)(cid:24)ंं(cid:24)(cid:24)ंं ययययाााा,,,, ककककमममम(cid:4)च(cid:4)च(cid:4)च(cid:4)चााााररररीीीी रररराााा""""यययय बबबबीीीीममममाााा ििििननननगगगगमममम ररररििििजजजज(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)....ीीीीककककररररणणणण औऔऔऔरररर ककककममममचच(cid:4)(cid:4)चच(cid:4)(cid:4) ााााररररीीीी भभभभििििवववव&&&&यययय ििििननननििििधधधध ससससगगंंगगंं ठठठठनननन ररररििििजजजज(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)....ीीीीककककररररणणणण ििििननननययययमममम 33338888कककक ककककेेेे अअअअऩऩऩऩससुुससुु ररररणणणण मममम]]]]---- ।।।। ककककेेेे ििििललललएएएए आआआआववववददेेददेे नननन)))) ((((ययययहहहह एएएएजजजजीीीीआआआआईईईईएएएएललललईईईई 11112222पपपप जजजजीीीीएएएएससससटटटटीीीीआआआआईईईईएएएएनननन////ईईईईपपपपीीीीएएएएफफफफओओओओ////ईईईईएएएएससससआआआआईईईईससससीीीी ककककेेेे ििििललललएएएए (cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)पपपपााााइइइइसससस ईईईई----11112222पपपप ककककाााा भभभभाााागगगग हहहह))ैै))ैै 1. *Oया आप जीएसटीआईएन/ईपीएफओ/ईएसआईसी जैसी अितQर) सेवाE के िलए आवेदन करना चाहत े ह R? Oहां OनहS 2. *िजस सेवा िलए आवेदन करना चाहते ह Rउसका चयन कर(cid:11): Oजीएसटीआईएन 0ईपीएफओ 0ईएसआईसी 3. *राTय (Cपाइस म (cid:11)&िविU (cid:1)कए गए अनसु ार) .............................................. 4. *िजला (Cपाइस म (cid:11)&िविU (cid:1)कए गए अनुसार) .............................................. 5. *राTय ;े?ािधकार .............................................. *सOे टर/सWकल/वाड/(cid:9)चाज(cid:9)/इकाई .............................................. 6. *क(cid:11)(cid:12) ;?े ािधकार आयु)ालय .............................................. &भाग .............................................. रRज .............................................. 7. *रिज(cid:4)(cid:5)ीकरण (cid:10)ा(cid:12) करने के कारण .............................................. ((cid:4)वैि(cid:19)छक) 8. *(cid:22)या सं(cid:4)थान प(cid:28)े पर ह ै 0 हां 0 नह(cid:31) *प(cid:28)े क अविध .................... स े.................... तक (क) *प#रसर के अिध$हण का (cid:4)व%प .............................................. (ख) *&वसाय के मूल (cid:4)थान का (cid:10)माण .............................................. (ग) *(cid:22)या सं(cid:4)थान का भवन/प#रसर िनजी ह ैया ,कराए पर ह ै.............................. *य,द ,कराए पर ह ैया इकाई/(cid:4)वािम1व के नाम म2 बदलाव ह,ै[Hkkx II—[k.M 3(i)] Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 3 कृपया दशा7एं ........................... *प(cid:28)े क अविध .................... स े.................... तक 9. *संयोजन हते ु िवक;प O हां O नह(cid:31) (क) संयोजन क घोषणा (cid:1) म> घोषणा करता ? ं,क उपयु7A &वसाय संयोजन कराधार के तहत आयकर दने े के िलए इस अिधिनयम या िनयमB म2 िविनCदD शतE और बाGयताH का पालन करेगा। (ख) रिज(cid:4)(cid:5)ीकृत &िA क Kेणी (cid:1) गैर अिधसिू चत व(cid:4)तHु का िनमात7 ा (cid:1) खाN और गैर-मादक पेय िवतरक (cid:1) कोई अOय पाP िवतरक 10. *उपयु7A प#रसर म 2 क जान े वाली &वसाियक गितिविधयB का (cid:4)व%प (कृपया जो लागू ह,ै उस पर िनशान लगाएं) फै(cid:22)टरी/िविनमा7ण o थोक &ापार o खुदरा &ापार o गोदाम/िडपो o अनुबंिधत गोदाम o सेवाH के िवतरक o काया7लय/िबS कायाल7 य o प(cid:28)ा &वसाय o व(cid:4)तुH या सवे ाH का o (cid:10)ा(cid:12)कता7 ईओयू/एसटीपी/ईएचटीपी o काय7 अनबु ंध o िनया7त o आयात o अOय (उ;लेख कर2), य,द अOय ह ैतो o o उसका उ;लेख कर2 ............... (क) *(cid:10)ाथिमक &वसाय काय7कलाप .............................................. *य,द अTय का चयन ,कया गया ह,ै तो कृपया इसका उ;लेख कर2 .............................. (ख) *काय7/&वसाय क वा(cid:4)तिवक (cid:10)कृित .............................................. *काय7 उप-Kेणी .............................................. *&वसाय काय 7 क (cid:10)कृित .............................................. 11. *&वसाय Uारा िवत#रत क जाने वाली व(cid:4)तुH का िववरण4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] एचएसएन कोड (चार अंक) .................................... (पूव7 पू#रत) व(cid:4)तुH के Vयौरे .................................... 12. *&वसाय Uारा िवत#रत क जाने वाली सेवाH के Vयौरे .................................... सवे ा लेखाकं न कोड .................................... (पूव7 पू#रत) सवे ाH का िववरण .................................... 13. ििििननननददददशशेेशशेे कककक(cid:7)(cid:7)(cid:7)(cid:7)////(cid:9)(cid:9)(cid:9)(cid:9)ााााथथथथििििममममकककक (cid:14)(cid:14)(cid:14)(cid:14)ववववााााििििममममयययय(cid:7)(cid:7)(cid:7)(cid:7)////पपपपददददधधधधााााररररीीीी ककककेेेे (cid:21)(cid:21)(cid:21)(cid:21)ययययौौौौररररेेेे (ओपीसी के िलए (cid:12)िव(cid:14) (cid:15)कए जाने वाल े िनदशे क(cid:21) क(cid:22) (cid:23)यूनतम सं(cid:29)या 1, (cid:12)ाइवेट कंपनी के मामले म" 2, पि$लक िलिमटेड कंपनी के मामले म" 3 और उ*पादक कंपनी के मामले म" 5 होगी।) 2 िनदशे कB क संXया का िववरण (cid:10)िवD ,कया जाना ह ै (क) *उस िनदशे क का िववरण जो &ािधकृत हCता;रकता(cid:9)/&ाथिमक Cवामी/पदधारी भी ह ै *0िनदशे क पहचान संDया (डीआईएन) 0Cथायी खाता संDया (पैन) *डीआईएन .................................... (पूव (cid:9)पूQरत) (फोटोZाफ) *पैन .................................... (फोटोZाफ लगाए)ं (फोटोZाफ हटाए)ं ((((उउउउपपपपररररोोोो9999 बबबबॉॉॉॉ;;;;सससस पपपपरररर िििि;;;;ललललकककक ककककररररककककेेेे ननननववववीीीीननननततततमममम पपपपााााससससपपपपोोोोटटटट(cid:4) (cid:4) (cid:4) (cid:4) आआआआककककाााारररर कककक<<<< फफफफोोोोटटटटोोोो====ााााफफफफ ललललगगगगााााएएएएं)ं)ं)ं) *पहला नाम .................................... म[य नाम ....................................... *अिं तम नाम .................................... *िनजी मोबाइल संDया +91................ (ओटीपी भजे (cid:11)) *िनजी ई-मले पता ............................ *मोबाइल संDया के िलए ओटीपी िलख(cid:11) .......................... (ओटीपी स\यािपत कर(cid:11)) *ई-मले पता के िलए ओटीपी िलख(cid:11) ..........................[Hkkx II—[k.M 3(i)] Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 5 (ख) *&ािधकृत हCता;रकता/(cid:9)मलू Cवामी/पदधारी के अलावा िनदशे क का िववरण *0 िनदशे क पहचान सDं या (डीआईएन) 0 Cथायी खाता संDया (पैन)/पासपोट(cid:9) संDया (िवदशे ी रा]ीयता के मामल ेम(cid:11)) *डीआईएन .................................... (पूव(cid:9) पQू रत) (फोटोZाफ) *पैन/पासपोट(cid:9) सDं या .................................... इस बॉOस म (cid:11) एक नवीनतम पासपोट(cid:9) आकार क(cid:31) फोटोZाफ लगाए ं (फोटोZाफ लगाए)ं (फोटोZाफ हटाए)ं ((((उउउउपपपपररररोोोो9999 बबबबॉॉॉॉ;;;;सससस पपपपरररर िििि;;;;ललललकककक ककककररररककककेेेे ननननववववीीीीननननततततमममम पपपपााााससससपपपपोोोोटटटट(cid:4) (cid:4) (cid:4) (cid:4) आआआआककककाााारररर कककक<<<< फफफफोोोोटटटटोोोो====ााााफफफफ ललललगगगगााााएएएएं)ं)ं)ं) *पहला नाम .................................... म[य नाम ....................................... *अिं तम नाम .................................... *िनजी मोबाइल संDया +91 ............... *िनजी ई-मले पता ............................ 14. *पुिलस थाना .............................................. 15. *ििििननननययययोोोो9999ाााा ककककेेेे >>>>ययययौौौौररररेेेे .............................................. *उिचत कायाल(cid:9) य शाखा का चयन कर(cid:11) .............................................. *जांच काया(cid:9)लय का चयन कर(cid:11) ससससललललंंंं @@@@कककक ((((ससससललललंंंं @@@@ककककAAAA कककक<<<< ससससचचूूचचूू ीीीी)))) 1. *_वसाय के मलू Cथान का &माण (सलं ‘ कर(cid:11)) 2. *&ािधकृत हCता;रकता(cid:9) क(cid:31) िनयुि) का &माण (सलं ‘ कर(cid:11)) ((((ििििननननCCCCििििललललििििखखखखतततत मममम -- --सससस ेेेेककककोोोोईईईई एएएएकककक दददद(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)ततततााााववववेजेजेजेज ससससललललंंंं @@@@ EEEEककककययययाााा जजजजाााा ससससककककतततताााा हहहह।।ैै।।ैै &ािधकरण प? िनदशे क बोड/(cid:9)&बंधन सिमित %ारा पाQरत सकं (cid:3)प क(cid:31) &ित और Cवीकृित प?) 3. *नमूना हCता;र (सलं ‘ कर(cid:11)) ((((ससससललललंंंं @@@@कककक हहहहटटटटााााएएएएं)ं)ं)ं)6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] जजजजीीीीएएएएससससटटटटीीीी घघघघोोोोषषषषणणणणाााा (&ािधकृत हCता;रकता(cid:9) %ारा) (cid:1) मR स\यिनaा से यह पुिU और घोषणा करता d ं(cid:1)क यहा ंऊपर दी गई सूचना मेरी सवf’म जानकारी और िवgास के अनसु ार सही और पूण(cid:9) ह ैतथा इसम(cid:11) कुछ छुपाया नहS गया ह।ै ईईईईएएएएससससआआआआईईईईससससीीीी घघघघोोोोषषषषणणणणाााा (पदधारी %ारा) (cid:1) मR यह घोषणा करता d ं (cid:1)क उपरो) िववरण मरे ी सवf’म जानकारी और िवgास के अऩसु ार सही ह।ै मR ;े?ीय काया(cid:9)लय/उप ;े?ीय कायाल(cid:9) य, ईएसआई िनगम को यथासमय (cid:1)कसी &कार के बदलाव होने के साथ-साथ बदलाव के िवषय म (cid:11)सिू चत भी कIंगा। ईईईईएएएएससससआआआआईईईईससससीीीी घघघघोोोोषषषषणणणणाााा (मूल C वामी %ारा) (cid:1) मR स\यिनaा यह पिु U और घोषणा करता d ं (cid:1)क उपरो) सचू ना मेरी सवf’म जानकारी और िवgास के अनुसार सही एवं पणू (cid:9) ह ैऔर इसम (cid:11)कुछ छुपाया नहS गया ह।ै Cथान: ................................... तारीख: ................................... पदनाम: ................................... (िनदशे क) ****ििििननननददददशशशेेशेे कककक ((((ििििजजजजससससनननन ेे ेे(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)पपपपााााइइइइसससस 11112222पपपप पपपपरररर हहहह(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)ततततााााHHHHरररर EEEEककककएएएए हहहह)))II)II JJJJाााारररराााा ििििडडडडजजजजीीीीटटटटलललल 2222पपपप सससस ेे ेेहहहह(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)ततततााााHHHHरररर EEEEककककएएएए जजजजााााएएएए ंंंं *डीआईएऩ/पनै ................................... (डीएससी बॉOस) (एजीआईएलई पQरिशU &Iप पर हCता;र करन े वाले &ािधकृत हCता;रकता(cid:9)/मलू Cवामी/पदधारी अपना Cथायी खाता संDया उपलjध कराएं) (उपातं Qरत कर(cid:11)) (&Iप क(cid:31) जांच कर(cid:11)) (पूव(cid:9) संवी;ा) (&Cतुत कर(cid:11)) [फा.स.ं1/13/2013-सीएल-V, पाट(cid:9)-I, खंड-II] के.वी.आर. मूkत, संयु) सिचव LLLLटटटटMMMMपपपपणणणणीीीी :::: मूल िनयम सा.का.िन. सDं या 250(अ) तारीख 31 माच,(cid:9) 2014 %ारा भारत के राजप?, असाधारण, भाग II, खंड-3, उप-खंड (i) म(cid:11) &कािशत (cid:1)कए गए और िन4िलिखत अिधसूचनाE %ारा इसम (cid:11) पBातवतl सशं ोधन (cid:1)कए गए:- NNNNमममम अअअअििििधधधधससससचचूूचचूू ननननाााा सससस(cid:24)(cid:24)ंं(cid:24)(cid:24)ंं ययययाााा अअअअििििधधधधससससचचूूचचूू ननननाााा कककक<<<< ततततााााररररीीीीखखखख सससस(cid:24)(cid:24)ंं(cid:24)(cid:24)ंं ययययाााा 1. सा.का.िन. 349(अ) 01.05.2015 2. सा.का.िन. 442(अ) 29.05.2015 3. सा.का.िन. 99(अ) 22.01.2016 4. सा.का.िन. 336(अ) 23.03.2016 5. सा.का.िन. 743(अ) 27.07.2016[Hkkx II—[k.M 3(i)] Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 7 6. सा.का.िन. 936(अ) 01.10.2016 7. सा.का.िन. 1184(अ) 29.12.2016 8. सा.का.िन. 70(अ) 25.01.2017 9. सा.का.िन. 955(अ) 27.07.2017 10. सा.का.िन. 49(अ) 20.01.2018 11. सा.का.िन. 284(अ) 23.03.2018 12. सा.का.िन. 708(अ) 27.07.2018 13. सा.का.िन. 1219(अ) 18.12.2018 14. सा.का.िन. 144(अ) 21.02.2019 15. सा.का.िन. 180(अ) 06.03.2019 MINISTRY OF CORPORATE AFFAIRS NOTIFICATION New Delhi, the 29th March, 2019 G.S.R. 275(E).—In exercise of the powers conferred by sub-sections (1) and (2) of section 469 of the Companies Act, 2013 (18 of 2013), the Central Government hereby makes the following rules further to amend the Companies (Incorporation) Rules, 2014, namely: — 1. (1) These rules may be called the Companies (Incorporation) Third Amendment Rules, 2019. (2) They shall come into force on the date of publication in the official gazette. 2. In the Companies (Incorporation) Rules, 2014 (hereinafter referred to as the said rules), i) after rule 38, the following rule shall be inserted, namely.- “38A. Application for registration of the Goods and Service Tax Identification Number (GSTIN), Employees’ State Insurance Corporation (ESIC) registration and Employees’ Provident Fund Organisation(EPFO) registration The application for incorporation of a company under rule 38 shall be accompanied by e-form AGILE (INC-35) containing an application for registration of the following numbers, namely:- (a) GSTIN with effect from 31st March, 2019 (b) EPFO with effect from 8th April, 2019 (c) ESIC with effect from 15th April, 2019 ii) in the said rules, after Form INC-34, the following form shall be inserted, namely:-8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] FORM NO. INC-35 AGILE A G pplication for oods and services tax [Pursuant to rule 38A of the I Identification number, employees state nsurance Companies (Incorporation) Rules, L E corporation registration p us mployees 2014] provident fund organisation registration ) (This AGILE form is part of SPICe eform for GSTIN/ EPFO / ESIC) 1. * Do you want to apply for additional services like GSTIN / EPFO / ESIC? ʘʘʘʘ Yes O No 2. * Select the service you want to apply for: GSTIN EPFO ESIC 3. * State (Same as entered in SPICe) 4. * District (Same as entered in SPICe) 5. * State Jurisdiction * Sector / Circle / Ward /Charge / Unit 6. * Center Jurisdiction Commissionerate Division Range Vountary 7. * Reason to Obtain Registration[Hkkx II—[k.M 3(i)] Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 9 8. *Whether The Establishment On Lease O Yes ʘʘʘʘ No * Leased From Date To Date (a). * Nature of possession of premises (b) * Proof of Principal Place of Business (c) * Whether the building/premises of Establishment.is owned or hired. * If hired or there is a change in the name of Unit/ownership, please indicate * Leased From Date To Date 9. * Option for Composition O Yes ʘʘʘʘ No a) Composition Declaration (cid:2) I hereby declare that aforesaid business shall abide by the conditions and restrictions specified in the Act or Rules for opting to pay tax under the composition levy. b) Category of Registered Person (cid:2) Manufacturer of non-notified goods (cid:2) Supplier of food and non-alcoholic drinks (cid:2) Any other eligible supplier 10. * Nature of Business Activity being carried out at above mentioned Premises (Please tick applicable) Factory / (cid:2) Wholesale Business (cid:2) Retail Business (cid:2) Manufacturing Warehouse/Depot (cid:2) Bonded Warehouse (cid:2) Supplier of services (cid:2) Office/Sale Office (cid:2) Leasing Business (cid:2) Recipient of goods or (cid:2) services EOU/ STP/ EHTP (cid:2) Works Contract (cid:2) Export (cid:2) Import (cid:2) Others (specify), If others, please (cid:2) specify _____________ (A). * Primary Business Activity *If Others selected, please specify10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] (B) * Exact nature of work / business * Work Sub-category * Nature of work business 11. *Details of the Goods supplied by the Business HSN Code (Four digit) Prefill Description of Goods 12. *Details of Services supplied by the Business. Service Accounting Code Pre-fill Description of Services 13. Directors / Primary Owners / Office Bearer Details (Minimum number of directors to be entered for OPC shall be 1, 2 in case of private company, 3 in case of public limited company and 5 in case of Producer Company) Number of Director details to be entered 2 (A) *Enter Director details who is also an Authorised Signatory / Primary Owner / Office Bearer * ʘʘʘʘ Directors Identification Number (DIN) O Permanent Account Number (PAN) Photograph Pre-fill *DIN *PAN *First Name Middle Name A t ta ch Remove Photograph Photograph *Last Name Attach a latest passport size photograph by clicking the above box *Personal Mobile Number +91 Send OTP *Personal Email Id[Hkkx II—[k.M 3(i)] Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 11 *Enter OTP for Mobile Number Verify OTP *Enter OTP for Email Id (B) *Director Details other than Authorised Signatory / Primary Owner / Office Bearer * ʘʘʘʘ Directors Identification Number O Permanent Account Number / Passport Number (in case of foreign national Pre-fill Photograph *DIN *PAN / Passport Number *First Name Middle Name Attach Remove *Last Name P h o tograph Photograph *Personal Mobile Number A t t a c h a l a t e s t p a s s p o r t s i z e photograph by clicking the *Personal Email ID above box 14. * Police Station 15. * Employer’s Particulars * Select Appropriate Branch Office * Select Inspection Office List of Attachments Attachments 1. *Proof of Principal place of business A t t a c h 2 2. *Proof of appointment of Authorized Signatory Attach (Either of the following document can be attached. Letter of Authorisation Copy of Resolution passed by BoD / Managing Committee and Acceptance letter) 3. * Specimen Signature A ttach Remove attachment GST Declaration (By Authorized Signatory) (cid:2) I hereby solemnly affirm and declare that the information given herein above is true and correct to the best of my knowledge and belief and nothing has been concealed therefrom.12 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] ESIC Declaration (By Office Bearer) (cid:2) I hereby declare that the statement given above is correct to the best of my knowledge and belief. I also undertake to intimate changes if any, promptly to the Regional Office/Sub Regional Office, ESI Corporation as soon as such change takes place. EPFO Declaration (By Primary Owner) (cid:2) I hereby solemnly affirm and declare that the information given herein above is true and correct to the best of my knowledge and belief and nothing has been concealed therefrom Place Date Director Designation *To be digitally signed by director (who has signed the SPICe form) * DIN/PAN DSC BOX (Authorized signatory / Primary Owner / Office Bearer signing the AGILE form shall provide his Permanent Account Number) [F. No. 1/13/2013-CL-V, Part-I, Vol.II] K.V.R. MURTY, Jt. Secy.[Hkkx II—[k.M 3(i)] Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 13 Note: The principal rules were published in the Gazette of India, Extraordinary, Part II, Section 3, Sub-section (i), vide number G.S.R. 250(E), dated the 31st March, 2014 and subsequently amended vide the following notifications:- Serial Notification Number Notification Date Number 1. G.S.R. 349 (E) 01-05-2015 2. G.S.R. 442 (E) 29-05-2015 3. G.S.R. 99 (E) 22-01-2016 4. G.S.R. 336(E) 23-03-2016 5. G.S.R. 743(E) 27-07-2016 6. G.S.R. 936(E) 01-10-2016 7. G.S.R. 1184 (E) 29-12-2016 8. G.S.R. 70 (E) 25-01-2017 9. G.S.R. 955 (E) 27-07-2017 10. G.S.R. 49 (E) 20-01-2018 11. G.S.R. 284 (E) 23-03-2018 12. G.S.R. 708 (E) 27-07-2018 13. G.S.R. 1219 (E) 18-12-2018 14. G.S.R. 144 (E) 21-02-2019 15 G.S.R. 180 (E) 06-03-2019 Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.