In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations

jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx [k.M 3] mi&[k.M II— (i) PART II—Section 3, Sub-Section (i) izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la- 720] ubZ fnYyh] eaxyokj] vDrwcj 9] 2018@vkf'ou 17] 1940 No. 720] NEW DELHI, TUESDAY, OCTOBER 9, 2018/ASVINA 17, 1940 शर्म एव ं रोजगार मतर्ं ालय (खान सरु क्षा महािनदशे ालय) अिधसचू ना धनबाद, 27 िसतम् बर, 2018 सा.का.िन. 1010 (अ).—नीचे दी गई तािलका के स्त ंभ(1) म(cid:7286) उल् लेिखत कोयला खान िविनयम, 2017 के उपबंध(cid:7298) के अधीन मुख् य खान िनरीक्षक के रूप म(cid:7286) मुझे पर्दत्त शिक्तय(cid:7298) का पर्योग करते हुए, म(cid:7289) तािलका के स्त ंभ (3) म(cid:7286) उल्ल ेिखत िवषय पर स् तंभ (2) म(cid:7286) तदनुरूपी पर्िवष्ट ी म(cid:7286) उ ल्ल ेिखत पर्पतर्(cid:7298) को पिरिशष् ट के रूप म(cid:7286) िविनिदष् ट करता हू ँ: तािलका कोयला खान िविनयम, पर्पतर् का नाम िवषय 2017 के उपबधं (1) (2) (3) िविनयम 3 फॉम र्1-ए खोलने की सूचना िविनयम 6 फॉम 1-बी पुन: खोलने की सूचना िविनयम 5 फॉम 1-सी बंद/पिरत् यक् त करने की सूचना िविनयम 5 फॉम 1-डी स्थ िगत करने की सूचना िविनयम 7 फॉम 2-ए खान का नाम म(cid:7286) पिरवतर्न की सूचना िविनयम 7 फॉम 2-बी खान के स्व ािमत् व म(cid:7286) पिरवतर्न की सूचना िविनयम 7 फॉम र्2-सी स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक के पते म(cid:7286) पिरवतर्न की सूचना िविनयम 7 फॉम र्2-डी अिभकता,र् पर्बंधक, आिद की िनयुिक्त की सूचना 5936 GI/2018 (1)2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] िविनयम 7 फॉमर् 2-ई अिभकता,र् पर्बंधक, आिद के िनयोजन की समाि(cid:7385) की सूचना. िविनयम 4 फॉमर् 3 वािषक िववरण िविनयम 8 फॉमर् 4-ए दघु र्टना/ खतरनाक घटना की सूचना िविनयम 8 फॉम र्4-बी घायल/मतृ क व् यिक्तय(cid:7298) का िववरण (घटना के 7 िदन(cid:7298) के अंदर पर्स् तुत िकया जाए) िविनयम 8 फॉम र्4-सी (cid:7357)ुटी पर लौटनेवाले घायल व् यिक्तय(cid:7298) का िववरण िविनयम 9 फॉम र्5 खान अिधिनयम की धारा 25 के तहत अिधसूिचत बीमारी की सूचना िविनयम 117 फाम र् 6 िनरीक्षण के दौरान उल्ल घं न(cid:7298) को दशार्ना/ इंिगत करना िविनयम 28 फॉम र्7 पर्बंधक का कायर्भार िरपोटर् फॉम र् 1 - ए खोलने की सूचना (िविनयम 3 दखे (cid:7286)) पर्ेषक : (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक का पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नं.: दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन ): फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक,, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक 3. िजला मिजस् टर्ेट महोदय, िनम् निलिखत खान को खोलने के संबंध म(cid:7286) मझु े िनम्न िलिखत ब् यौरा दने ा ह।ै 1. खान का नाम…. 2. खान का स् वामी/कंपनी/फम/र्संघ… 3. खान की िस्थित- अक्षांश एवं रेखांश लीज नम्ब र - गाँव/क्षेतर्/रोड – डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील-[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 3 रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 4. शर्म पहचान संख्य ा (िलन), यिद कोई हो 5. खान का कोड, यिद कोई हो 6. स्व ामी, अिभकतार्, पर्बंधक का िववरण कर्.सं. िववरण स्व ामी नामांिकत स् वामी अिभकता र् पर्बंधक i. नाम ii. िपता का नाम iii. आधार नंबर* iv. पता- गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- v. मोबाईल नं. vi. दरू भाष नं.(लैण्ड लाइन – एसटीडी कोड के साथ) vii. फैक् स viii. ई-मेल 7. खान, िजस ितिथ को खोले जाने की इच्छ ा हो (िदन/माह/वष)र् 8. कोयला खान िविनयम, 2017 के अंतगतर् िविनयम 3(1) और 65(1)(क) के अंतगतर् प्ल ान सलं ग्न ह (cid:7289): हाँ/ नह(cid:7277); 8.1 यिद हाँ, तो ितिथ सिहत प्ल ान संख् या………………………… 9. सी.एम.आर., 2017 के िविनयम 104 के अंतगतर् सुरक्षा पर्बंधन प्ल ान (एसएमपी) संलग्न ह (cid:7289)- हाँ/ नह(cid:7277); 9.1 यिद हाँ, तो ितिथ सिहत िवस् तृत संदभर् संख् या ………………………… 10. खोलने की वास् तिवक ितिथ (िदन/माह/वष)र् आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: िटप् पणी : * ऐिच्छक/वैकिल्पक ………………………………………………………………………………………………………………………………4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] फॉम र् 1 – बी पुन: खोलने की सूचना (िविनयम 6 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नं.: दरू भाष सं.(लैण्ड लाइन): फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक 3. िजला मिजस् टर्ेट महोदय, िनम् निलिखत खान को पुन: खोलने के संबंध म(cid:7286) मझु े िनम् निलिखत ब् यौरा दने ा ह।ै 1. खान का नाम…. 2. खान का स् वामी/कंपनी/फम/र्संगठन… 3. खान की िस्थित - लीज नंबर - गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 4. शर्म पहचान संख्य ा (िलन) 5. खान का कोड 6. स्व ामी, अिभकतार्, पर्बंधक का िववरण कर्. ब् यौरा स्व ामी नामांिकत स् वामी अिभकता र् पर्बंधक सं. i. नाम ii. िपता का नाम[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 5 iii. आधार नंबर* iv. पता गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- v. मोबाईल न.ं vi. दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन) vii. फैक् स viii. ई-मेल 11. खान, िजस ितिथ को पुन: खोले जाने की इच्छ ा हो (िदन/माह/वष)र् 12. कोयला खान िविनयम, 2017 के अंतगतर् िविनयम 3(1) और 65(1)(क) के अंतगतर् प्ल ान सलं ग्न ह:(cid:7289) हाँ/नह(cid:7277); 12.1 यिद हाँ, तो ितिथ सिहत प्ल ान संख् या ……… 13. सी.एम.आर., 2017 के िविनयम 104 के अंतगतर् सुरक्षा पर्बंधन प्ल ान (एसएमपी) संलग्न ह (cid:7289)- हाँ/ नह(cid:7277) 13.1 यिद हाँ, तो ितिथ सिहत संदभर् संख् या ...............…… 14. पुन: खोलने की वास् तिवक ितिथ (िदन/माह/वष)र् आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: िटप्प णी : * ऐिच्छक/वैकिल्पक ……………………………………………………………………………………………………………………………… फॉम र् 1 – सी बंद/पिरत् यक् त * करने की सूचना (िविनयम 5 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक का पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नं.: दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन): फैक् स: ई-मेल:6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक 3. िजला मिजस् टर्ेट महोदय, म(cid:7289) िनम् निलिखत खान(cid:7298) का बंद होने /पिरत् यक् त * के संबंध म(cid:7286) िववरण द ेरहा हू।ँ 1. खान का नाम…. 2. स्व ामी का नाम/कंपनी/फम/र्संगठन… 3. खान की िस्थित: लीज नंबर- गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 4. शर्म पहचान संख्य ा (िलन) 5. खान का कोड 6. स्व ामी, अिभकतार्, पर्बंधक का िववरण कर्. सं. ब् यौरा/िववरण स्व ामी नामांिकत स् वामी अिभकता र् पर्बंधक i. नाम ii. िपता का नाम iii. आधार नंबर** iv. पता गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- v. मोबाईल न.ं vi. दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन) vii. फैक् स viii. ई-मेल[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 7 7. वह तारीख जबस ेखान को बंद / पिरत्य ाग* करने की घोषणा की गई ह ै(िदन/माह/वष)र् 8. पिरत् यक् त / बंद* करने की वास् तिवक ितिथ (िदन/माह/वषर्) 9. पर्भािवत होनेवाले व् यिक्तय(cid:7298) की संभािवत संख् या 10. पिरत् यक् त / बंद करने का कारण * आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: िनदश(cid:7287) *जो लागू न हो उसे काट द।(cid:7286) **ऐिच्छक/ वैकिल्पक ……………………………………………………………………………………………………………………… फॉम र् 1 – डी स्थ िगत करने की सूचना (िविनयम 5 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नं:. दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक 3. िजला मिजस् टर्ेट महोदय, मुझे अिनरंतरता के संबंध म(cid:7286) मुझे िनम् निलिखत ब् यौरा दने ा ह,ै 1. खान का नाम…. 2. खान का स् वामी/कंपनी/फम/र्संघ… 3. खान की िस्थित: लीज नंबर - गाँव/क्षेतर्/रोड–8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] डाक घर - थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 4. शर्म पहचान संख्य ा (िलन) 5. खान का कोड 6. स्व ामी, अिभकतार्, पर्बंधक का िववरण कर्. सं. ब् यौरा/िववरण स्व ामी नामांिकत स् वामी अिभकता र् पर्बंधक i. नाम ii. िपता का नाम iii. आधार नंबर* iv. पता गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन(तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- v. मोबाईल न.ं vi. दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन) vii. फैक् स viii. ई-मेल 7. ितिथ, जब खान को बंद करने का िवचार हो (िदन/माह/वष)र् 8. बंद िकए जाने की वास् तिवक ितिथ (िदन /माह /वष)र् 9. पर्भािवत होनेवाले व् यिक्तय(cid:7298) की संभािवत संख् या 10. बंद होने के कारण 11. सी.एम.आर., 2017 के िविनयम 66 के तहत आवश्य क अ(cid:7378)तन प्ल ान संलग्न ह ै– हाँ/ नह(cid:7277) 11.1 यिद हाँ, तो योजना(cid:7312) के संदभर् संख् या िनिदष् ट कर(cid:7286)। आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: िटप् पणी : *ऐिच्छक/ वैकिल्पक। ………………………………………………………………………………………………………………………[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 9 फॉम र्2 ए खान के नाम म(cid:7286) पिरवतर्न की सूचना (िविनयम 7 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक ) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल न.ं दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक, महोदय, खान के नाम के पिरवतर्न के संबधं म(cid:7286) मुझे िनम्न िलिखत ब् यौरा दने ा ह,ै 1. पुराने खान का नाम… 2. नये खान का नाम… 3. बदलने की तारीख…… 4. पुराना शर्म पहचान संख् या (िलन)… 5. नया शर्म पहचान संख् या (िलन)…(यिद कोई हो) 6. पुराने खान का कोड … 7. नये खान का कोड…(यिद कोई हो) 8. खान की िस्थित लीज नंबर - गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिविजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 9. स्व ामी, अिभकतार् और पर्बंधक का संपकर् िववरण पदनाम/पद नाम, डाक पता [गर्ाम/क्षेतर्/रोड, डाकघर, थाना, अनुमंडल(तालकु )/ तहसील, िजला, राज् य (िपन)], संपकर् िववरण [मोबाईल नंबर., दरू भाष संख् या (लण्ै ड लाइन), फैक् स और ई-मेल आई.डी.] (i) स्व ामी (ii) अिभकता र् (iii) पर्बंधक10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: ……………………………………………………………………………………………………………………………… फॉम र्2 बी खान के स्व ािमत् व म(cid:7286) पिरवतर्न की सूचना (िविनयम 7 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाई नंबर.: दरू भाष स.ं (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक महोदय, खान के स्व ािमत् व के मामले म(cid:7286) पिरवतर्न के संबंध म(cid:7286) मुझे िनम् निलिखत ब् यौरा दने ा ह,ै 1. खान का नाम… 2. शर्म पहचान संख्य ा (िलन)… 3. खान का कोड… 4. खान की िस्थित: लीज नंबर - गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य -[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 11 िपन- 5. खान के स्व ािमत् व मामले म(cid:7286) पिरवतर्न की ितिथ…… 6. वतर्मान और पूवर् स्व ामी का िववरण ब् यौरा/िववरण वतर्मान पहल े (i) नाम (ii) डाक पता गाँव/क्षेतर्/रोड डाक घर थाना सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी) िजला राज्य िपन (iii) मोबाईल नंबर (iv) दरू भाष सं. (लैण्ड लाइन) (v) ई-मेल आईडी (vi) फैक् स आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: ……………………………………………………………………………………………………………………………… फॉम र्2 सी स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक के पते म(cid:7286) पिरवतर्न की सूचना (िविनयम 7 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल न.ं: दरू भाष स.ं (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286)12 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक महोदय, स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक का पता पिरवतर्न के मामले म(cid:7286) मुझे िनम् निलिखत ब् यौरा दने ा ह,ै 1. खान का नाम… 2. शर्म पहचान संख्य ा (िलन)… 3. खान का कोड… 4. खान की िस्थित लीज नंबर - गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 5. पता पिरवर्तन का िववरण पदनाम/पद वतर्मान पता पहले का पता पता पिरवतर्न की ितिथ नाम, डाक पता [गर्ाम/ क्षेतर्/ रोड, डाकघर, थाना, अनुमंडल (तालुक)/ तहसील], [िजला, राज् य िपन], संपकर् िववरण [मोबाईल नबं र., दरू भाष संख् या (लण्ै ड लाइन), फैक् स और ई-मेल आई.डी.] ii(i) स् वामी* i(ii) अिभकता*र् (iii) पर्बंधक* आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: िनदश(cid:7287) : * जो लागू न हो उसे काट द।(cid:7286) ……………………………………………………………………………………………………………………………… फॉम र्2 डी अिभकता,र् पर्बंधक, आिद की िनयुिक्त की सूचना[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 13 (िविनयम 7 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नंबर. दरू भाष स.ं (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक महोदय, मुझे अिभकतार्/ पर्बंधक/ अिभयंता/ सव(cid:7287)यर/ संवातन अिधकारी/ सुरक्षा अिधकारी/ सहायक पर्बंधक* की िनयुिक्त के संबंध म (cid:7286) िनम् निलिखत ब् यौरा दने ा ह ै- 1. खान का नाम… 2. शर्म पहचान संख्य ा (िलन)… 3. खान का कोड… 4. खान की िस्थित लीज नंबर - गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 5. िनयुक् त िकए जानेवाले अिभकतार्/ पर्बंधक/ अिभयंता/ सव(cid:7287)यर/ सवं ातन अिधकारी/ सुरक्षा अिधकारी/ सहायक पर्बंधक आिद का िनयुिक्त*। 6. िनयुिक्त की ितिथ। आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: िनदश(cid:7287) *जो लागू न हो उसे काट द।(cid:7286) ………………………………………………………………………………………………………………………………14 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] फॉम र्2 - ई अिभकता,र् पर्बंधक आिद के िनयोजन की समाि(cid:7385) की सूचना (िविनयम 7 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नंबर. दरू भाष स.ं (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, खा.सु.म.िन., धनबाद - 826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक महोदय, मुझे अिभकता,र् पर्बंधक, अिभयंता, सव(cid:7287)यर, संवातन अिधकारी, सुरक्षा अिधकारी अथवा सहायक अिभयंता की समाि(cid:7385) के संबंध म(cid:7286) िनम् निलिखत ब् यौरा दने ा ह ै* 1. खान का नाम… 2. शर्म पहचान संख्य ा (िलन)… 3. खान का कोड… 4. खान की िस्थित लीज नंबर - गाँव/क्षेतर्/रोड– डाक घर- थाना- सब-िडिवजन (तालुक)/तहसील- रेलव ेस्ट ेशन (नजदीकी)- िजला- राज्य - िपन- 5. समाि(cid:7385) िकए जानेवाले अिभकतार्/ पर्बंधक/ अिभयतं ा/ सव(cid:7287)यर/ संवातन अिधकारी/ सुरक्षा अिधकारी/ सहायक पर्बंधक* आिद का नाम और योग् यता। 6. िनयुिक्त की समाि(cid:7385) की ितिथ। आपका िवश्व ासी, हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क िदनांक: िनदश(cid:7287) *जो लागू न हो उसे काट द।(cid:7286)[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 15 ……………………………………………………………………………………………………………………………… फॉम र्– 3 वािषक िववरण (दखे (cid:7286) िविनयम 4) 31 िदसम् बर, .............. को समाप्त होने वाले वष र्का वािषक िववरण (क) खान का िववरण 1. खान की पहचान िववरण (i) खान का नाम (ii) खान कोड (iii) शर्म पहचान संख्य ा (िलन) (iv) संगठन का पर्कार* (v) स्व ािमत् व का पर्कार** (vi) खिनज का नाम (vii) कंपनी का नाम/ स् वामी का नाम (viii) खिनज का पर्कार (ix) खान का पर्कार (x) गैस(cid:7298) की िडगर्ी*** (xi) डी.जी.एम.एस. के जोनल कायार्लय का नाम (xii) डी.जी.एम.एस. के क्षेतर्ीय कायार्लय का नाम (xiii) खोलने की ितिथ (xiv) बंद होने की ितिथ (यिद कोई हो) (xv) पुन: खोलने की ितिथ (यिद कोई हो) िटप्प णी : *उल्ल खे : केन्दर् ीय सावर्जिनक क्षेतर् उपकर्म; **उल् लेख: फमर्/संघ/व् यिक्तगत/कंपनी (पीएसयू)/राज्य सावर्जिनक क्षेतर् उपकर्म/िनजी उपकर्म; ***उल् ल् ेख: । या ।। या ।।। 2. खान का डाक पता (i) गर्ाम/क्षेतर्/सड़क (ii) डाकघर का नाम (iii) तहसील/तालुक/सब िडिवजन (iv) िजला (v) राज्य (vi) िपन (vii) नजदीक रेलवे स्ट ेशन (viii) थाना (ix) फैक् स नंबर 3. स्व ामी का नाम और पता (i) स्व ामी का नंबर (ii) स्व ामी का संपकर् िववरण ल(cid:7289)डलाइन नं. मोबाईल फैक् स नं.16 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] (iii) स्व ामी का ई-मेल आईडी (iv) स्व ामी का डाकपता क. गर्ाम/क्षेतर्/सड़क ख. डाकघर का नाम ग. तहसील/तालकु /सबिडिवजन घ. िजला ड. राज् य च. िपन 4. अिभकतार् का नाम और पता (i) अिभकतार् का नंबर (ii) अिभकतार् का संपकर् िववरण ल(cid:7289)डलाइन नं. मोबाईल फैक् स नं. (iii) अिभकतार् का ई-मेल आईडी (iv) अिभकतार् का डाकपता क. गर्ाम/क्षेतर्/सड़क ख. डाकघर का नाम ग. तहसील/तालकु /सबिडिवजन घ. िजला ड. राज् य च. िपन 5. पर्बंधक का नाम और पता (i) पर्बंधक का नंबर (ii) पर्बंधक का संपकर् िववरण ल(cid:7289)डलाइन नं. मोबाईल फैक् स नं. (iii) पर्बंधक का ई-मले आईडी (iv) पर्बंधक का डाकपता क. गर्ाम/क्षेतर्/सड़क ख. डाकघर का नाम ग. तहसील/तालकु / सबिडिवजन घ. िजला ड. राज् य च. िपन (ख) िनयोजन 1. खान म(cid:7286) िनयोिजत वैधािनक व् यिक्त कर्म पदनाम अ पेिक्षत संख् या उपलब् ध सख्ं या कमी/अिधशेष संख् या[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 17 2. खनन पर्चालन म(cid:7286) संलग्न ठेकेदार(cid:7298) की संख् या 3. कायर् िववरण (i) वषर् के कायर् िदवस की संख् या (ii) िदन म(cid:7286) कायर्पाली की संख् या (iii) वषर् के दौरान पािलय(cid:7298) की संख् या 4. िनयोजन का िववरण (i) हािजरी पर खान म(cid:7286) िनयोिजत व् यिक्तय(cid:7298) की संख् या (वषर् के 31 िदसम्ब् र को) िवभागीय ठेका कुल (िवभागीय + ठेका) वग(cid:7278)करण षरुपु ीतर् स् लकु षरुपु ीतर् स् लकु षरुपु ीतर् स् लकु (क) भूिमगत 1. अिधकारी 2. ओवर मैन और सरदार/ िव(cid:7378)ुत एवं याँितर्क पयर्वेक्षक 3. खिनक और लोडर 4. अन्य फेस वकर्र 5. अन्य 6. भूिमगत कुल (ख) खुली खदान 1. अिधकारी 2. ओवर मैन और सरदार/ िव(cid:7378)ुत एवं याँितर्क पयर्वेक्षक 3. खिनक और लोडर 4. अन्य फेस वकर्र 5. अन्य 6. खुली खदान कुल (ग) उपरी सतह 1. अिधकारी 2. िलिपकीय एवं पयर्वेक्षी अिधकारी 3. अन्य18 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 4. उपरी सतह कुल कुल योग {क(6)+ख(6)+ग(4)} (ii) वषर् ............. के दौरान िकसी भी िदन िनयोिजत व् यिक्तय(cid:7298) का अिधकतम संख्य ा िजनम(cid:7286) ठेका के मजदरू शािमल ह।(cid:7289) िववरण ितिथ व् यिक्तय(cid:7298) की संख् या (क) भूिमगत (ख) खान म(cid:7286) (भूिमगत + उपरी सतह + खुली खदान (iii) औसत िनयोजन तथा कायर् िकया गया मानव िदवस का िववरण िवभागीय ठेका कायर् िकया गया कुल िनयोिजत व् यिक्तय(cid:7298) का कायर् िकया गया कुल िनयोिजत व् यिक्तय(cid:7298) का मानव िदवस दिै नक औसत संख्य ा मानव िदवस दिै नक औसत संख्य ा वग(cid:7278)करण .पु ीतर् स् लकु .पु ीतर् स् लकु .पु ीतर् स् लकु .पु ीतर् स् लकु (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (क) भूिमगत 1. अिधकारीगण 2. ओवरमैन और सरदार/ िव(cid:7378)ुत और याँितर्क पयर्वेक्षक 3. खिनक और लोडर 4. अन्य फेस वकर्र 5. अन्य 6. कुल भूिमगत (ख) खुली खदान 1. अिधकारीगण 2. ओवरमैन और सरदार/ िव(cid:7378)ुत और याँितर्क पयर्वेक्षक 3. खिनक और लोडर 4. अन्य फेस वकर्र 5. अन्य 6. कुल खुली खदान (ग) उपरी सतह 1. अिधकारी 2. िलिपकीय एवं पयर्वेक्षी अिधकारी 3. अन्य 4. उपरी सतह कुल कुल योग {क(6)+ख(6)+ग(4)}[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 19 कुल कुल औसत दिै नक िनयोजन (िवभागीय + ठेका) कायर् िकया (िवभागीय + ठेका) गया मानव िदवस वग(cid:7278)करण .पु ीतर् स् लकु .पु ीतर् स् लकु (1) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (क) भूिमगत 1. अिधकारीगण 2. ओवरमैन और सरदार/ िव(cid:7378)ुत और याँितर्क पयर्वेक्षक 3. खिनक और लोडर 4. अन्य फेस वकर्र 5. अन्य 6. कुल भूिमगत (ख) खुली खदान 1. अिधकारीगण 2. ओवरमैन और सरदार/ िव(cid:7378)ुत और याँितर्क पयर्वेक्षक 3. खिनक और लोडर 4. अन्य फेस वकर्र 5. अन्य 6. कुल खुली खदान (ग) उपरी सतह 1. अिधकारी 2. िलिपकीय एवं पयर्वेक्षी अिधकारी 3. अन्य 4. उपरी सतह कुल कुल योग {क(6)+ख(6)+ग(4)} (ग) उत् पादन 1. उत् पािदत कोयला, संचािलत सामगर्ी आिद का िववरण (i) उत्प ािदत कोयला आिद (सभी खान(cid:7298) के िलए) सभी आँकड ेटन म(cid:7286) खिनज* 1 जनवरी वषर् के दौरान उत्प िदत कोयला तक शुरूआती स्ट ॉक भूिमगत बोड र्और िपलर िविध बोड र्और िपलर से यंतर्ीकरण हस्त चािलत कुल िभन्न (िविधय(cid:7298) का या मानवी योग20 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] िववरण....) (3 से 7) डवे लप िड अंितम डवे लपमट(cid:7286) िनष् कषर्ण पूणर् अ(cid:7373) र् मेन्ट िपलिरग ऑपरेशन के यंतर्ीकरण यंतर्ीकरण रूप म(cid:7286) (ल(cid:7292)गवाल, (ल(cid:7292)गवाल, िवभिक्तकरण शॉटर्वाल शॉटर्वाल और सतत् और सतत् खिनक खिनक (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) * वषर् के दौरान उत्प ािदत कोयला स् तंभ (2) और पर्ेिषत आंतिरक 31 िदसम् बर तक शेष स् टॉक उत् पादन मूल् य (14) का योग कोयला उपभोग [(15)-(16+17)] (रुपये म(cid:7286)) खुली अन्य कुल योग खदान सर्ोत स े 11+12+13 (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) * कोयला या िलग् नाइट (ii) संचािलत सामगर्ी (खुली खदान(cid:7298) के िलए): कैलेण्ड र वषर् के दौरान उत् पािदत कैलेण्ड र वषर् के दौरान संचािलत कैलेण्ड र वषर् के दौरान संचािलत कुल कोयला घन मीटर म(cid:7286) ओवरबडन(cid:7287) /स् टोन/मलबा आिद घन मीटर म (cid:7286) सामगर्ी घन मीटर म(cid:7286) (1) + (2) (1) (2) (3) 2. िवस्फ ोटक का खपत भूिमगत खुली खदान कुल (i) अनुमित िवस्फ ोटक (िकलो म(cid:7286)) (ii) गैर अनुमत िवस् फोट (िकलो म)(cid:7286) (iii) कुल (i+ ii) (iv) डटे ोनेटर (संख् या म(cid:7286)) (घ) अन् य 1. मशीन एवं उपकरण (i) खान म(cid:7286) स्थ ािपत मशीन एवं उपकरण की अश्व शिक्त का योग स्थ ान िव(cid:7378)ुत चािलत मशीन तेल/पर्ाकृितक गैस/वाष् प/अन्य संपीि़डत वायु चािलत कुल (अश्व शिक्त) (अश्व शिक्त) कोई (अश्व शिक्त) मशीन (अश् वशिक्त) भूिमगत खुली खदान उपरी सतह कुल (अश्व शिक्त)[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 21 (ii) िव(cid:7378)ुत के िलए व्य वहायर् वोल् टेज : (क) पर्काश कर्म संख् या वोल् टेज स्थ ािपत क्षमता (अश् वशिक्त) (ख) मशीन (वोल्ट ेज अनुसार) कर्म संख् या वोल् टेज स्थ ािपत क्षमता (अश् वशिक्त) (iii) मशीन का िववरण (क) भूिमगत खान वाइिडग इंजन वाइंिडग से अन्य पिरवहन कोयला वेधन मशीन लदाई मशीन संपीड़क कन्व ेयर (भूिमगत) िभन्न मैन- कटाई/िछलाई/ राइिडग पृथ्थ ककरण (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ यांितर्क संवातक यांितर्क कोयला संचालन वाइंिडग (भूिमगत) संवातक यंतर् इंजन पंिपग अन्य मशीन कुल (उपरी सतह) (उपरी सतह) (उपरी (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ (ख) खुली खदान सामगर्ी अन्य पिरवहन कोयला वेधन लदाई मशीन संपीड़क कन्व ेयर पिरवहन कटाई/िछलाई/ मशीन पृथ्थ ककरण (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ22 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] कोयला कटाई/ िछलाई/पृथ्थ ककरण पंिपग अन्य मशीन कुल (उपरी सतह) (8) (9) (10) (11) ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ ाय ख्ंस क्तिशव श्अ 2. दघु र्टना सांिख्यकी पर्ाणघातक दघु र्टना गंभीर दघु टना िरपोट(cid:7287)बल दघु र्टना लघु दघु र्टना दघु र्टना(cid:7312) मृतक(cid:7298) की गंभीर दघु र्टना(cid:7312) गंभीर दघु र्टना(cid:7312) घायल(cid:7298) की दघु र्टना(cid:7312) घायल(cid:7298) की संख् या संख् या घायल(cid:7298) की की संख् या घायल(cid:7298) की संख् या संख् या की संख् या की संख् या की संख् या संख् या भूिमगत खुली खदान उपरी सतह कुल 3. व्य वसाियक बीमािरयाँ कर्म संख् या बीमारी का नाम मामल(cid:7298) की संख् या िवभागीय ठेका 1. 2. कुल िटप्प णी: *उल्ल खे : िसिलकोिसस/ कोयला कम(cid:7278) म(cid:7286) होनेवाला न् यमूोकोिनयोिसस/ मैग् नीज िवषािक्तकरण (तंितर्क पर्कार)/ एस् बेस्ट ोिसस/ फेफड़ा का क(cid:7289)सर या प्ल ूरा या पेिरटोिनयम (अथार्त् मेसोथेिलओमा) का क(cid:7289)सर/ शोर जिनत शर्वणहीनता/ रसायन के पर्त् यक्ष संपकर् म(cid:7286) आने से होने वाला संस्प श(cid:7278) डम(cid:7299)टाइिटस/ रेिडयम/रेिडय(cid:7298)धम(cid:7278) के कारण पैथो लॉिजकल मॅिनफेस्ट ेशन् स। पर्मािणत िकया जाता ह ै िक िनधार्िरत पर्ारूप म(cid:7286) सारणी िविधवत भरे हुए ह (cid:7289) और सभी तािलका(cid:7312) म(cid:7286) दी गई जानकारी और आँकड़ ेमेरे सव(cid:7299)त् तम ज्ञान के अनसु ार सही ह।ै स्थ ान : पर्बंधक के हस् ताक्षर ितिथ: ( मुहर के साथ ) ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………….. फॉम र्4-ए दघु र्टना/ खतरनाक घटना की सूचना (िविनयम 8 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम:[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 23 डाक का पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नंबर: दरू भाष संख् या (लैण्ड लाइन): फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1.मुख् य खान िनरीक्षक/खान सुरक्षा महािनदशे क, धनबाद-826001 2.क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक/खान सुरक्षा िनदशे क………क्षेतर् / उप-िनदशे क, सब-क्षेतर् के पर्भारी। 3.िजला मिजस् टर्ेट/ िजला समाहतार्। 4.खान िनरीक्षक (िव(cid:7378)ुत)/िनदशे क/उप-िनदशे क खान सुरक्षा (िव(cid:7378)ुत) (िव(cid:7378)ुत दघु र्टना मातर्) 5. सक्षम पदािधकारी (पर्ितपूित के भुगतान हते )ु -िविनयम 8 का उप-िविनयम 1(ए) म(cid:7286) विणत दघु टर् ना की िस्थित म(cid:7286)। महोदय, पर्ाणघात/गंभीर दघु र्टना तथा खतरनाक घटना जो िनम् नांिकत स् थान म(cid:7286) घिटत हुई, के संबंध म(cid:7286) िववरण िनम्न िलिखत ह(ै *) 1. खान का नाम : 2. स्व ामी का नाम : 3. खान का कोड (nnnnnn) 4. शर्म पहचान संख्य ा (िलन) 5. दघु र्टना की ितिथ (िदन/माह/वष)र् 6. दघु र्टना का समय (घंटा िमनट) 7. खान का िववरण : 7.1 खिनज: 7.2 गाँव/क्षेतर्/ सड़क: 7.3 डाकघर: 7.4 अनुमंडल(तालुक)/तहसील: 7.5 िजला: 7.6 राज्य : 7.7 िपन कोड: 7.8 थाना: 7.9 रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी) 8. स्व ामी का डाक पता 8.1 गाँव/क्षेतर्/सड़क: 8.2 डाकघर: 8.3 अनुमंडल (तालुक)/त हसील: 8.4 िजला: 8.5 राज् य: 8.6 िपन कोड: 8.7 थाना: 8.9 रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी) 8.10 दरू भाष संख य् ा (लैण्ड लाइन) 8.11 फैक् स नंबर:24 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 8.12 मोबाईल नंबर: 9. दघु र्टना का िववरण: 9.1 पाली का नाम/संख् या: 9.2 कॉज कोड (nnnn): 9.3 स्थ ान कोड (n): 9.4 विकग कोड (n): 9.5 मृतक(cid:7298) की संख् या: 9.6 गंभीर घायल व् यिक्तय(cid:7298) की संख् या: 9.7 दघु र्टना का स् थान: 9.8 िपट/इंक् लाईन न.ं: 9.9 िडिस्टर्क् ट/पैनेल/ब(cid:7286)च/िडिस्टर्क् ट से बाहर का क्षेतर्: 9.10 सीम: 9.11 लेवल, िडप नंबर: 9.12 फेस से दरू ी (मीटर म(cid:7286)) 9.13 उपरोक् त के तहत शािमल नह(cid:7277) (यिद िडिस्टर्क् ट के अंदर होगा) 1. संिलप्त व् यिक्तय(cid:7298) का िववरण : कर्.सं. पर्भािवत पदनाम पदनाम कोड यिद संिवदा मजदरू िलग आयु कायर् घंटे चोट की व् यिक्त का (nn) हो (हाँ/नह(cid:7277)) (पु./स्तर् ी.) (वषर्) (घंटा िमनट) पर्कृित नाम (nn) मृत: 1. 2. गंभीर घायल: 1. 2. 2. दघु र्टना/घटना के कारण का संिक्षप्त िववरण (*) 3. िवगत सि(cid:7382)कट दघु र्टना: पर्ाणघातक/गंभीर (*) 4. िवगत सि(cid:7382)कट दघु र्टना की ितिथ (िदन/माह/वष)र् पर्त् येक मृतक या घायल व् यिक्त के संबंध म(cid:7286) िववरण पर्पतर् 4-बी म(cid:7286) भरकर संलग्न ह/ै एक सप्त ाह के अंदर अगर्सािरत िकया जाएगा। भवदीय, हस्त ाक्षर : नाम: पदनाम: (स्व ामी/अिभकतार्/पर्बंधक) ितिथ:…… स्थ ान: िनदश(cid:7287) : *जो लागू न ह(cid:7298), उसे काट द।(cid:7286)[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 25 फॉमर् IV-ए म(cid:7286) इस् तेमाल िकए जान ेवाले कोड कारण कोड कोड िवस् तृत नाम 0111 छत का िगरना 0112 िकनारे का िगरना 0199 अन्य भू पतन 0221 डोली/ िस्कप का ओवरवािइन् डग आिद 0299 अन् य दघु र्टनाए/ँ वाइिन्डग के कारण खतरनाक घटनाएँ 0332 रोप हॉलेज 0334 कन् वेयर 0335 डपं र 0339 अन्य पिहयायुक् त पथहीन 0399 अन्य गैर-वाइिन्डग मशीन 0448 डपं र से िभन् न एचईएमएम 0499 अन्य मशीन 0500 िवस्फोटक 0600 िव(cid:7378)ुत 0775 स्व त: दहन 0799 अन् य दघु र्टनाए/ँ धूल/ गैस / आग के कारण खतरनाक घटनाए ँ 0881 व् यिक्तय(cid:7298) का िगरना 0883 वस्त ु(cid:7312) का िगरना 0889 अन् य (भूिम संचलन से िभन् न अन्य का िगरना) 0999 उपरोक् त से िभन् न स्थ ान कोड कोड िवस् तृत नाम 1 भूिमगत 2 ओपनकास् ट 3 भूिम के ऊपर विकग कोड 1 िवकास 2 ल(cid:7301)गवाल 3 िडिपलिरग 4 कोल ब(cid:7286)च 5 ओवरबडन(cid:7287) बच(cid:7286) 6 वेस्ट डपं 7 अन्य26 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] पदनाम कोड कोड िवस् तृत नाम 20 पर्बंधन 30 अधीनस् थ पयर्वेक्षी कम(cid:7278)गण 41 लोडर 42 सहायता कम(cid:7278)गण 43 डर्से र 44 शॉट फायरर 49 अन्य भूिमगत फेस वकर्र 50 अन्य भूिमगत वकर्र 59 टर्ामर 60 िफटर 71 डपं र ऑपरेटर 72 टर्क आिद चालक 79 अन्य चालक 99 अन्य कोई केवल कायर्लय उपयोग के िलए एसीसी क् लास पीएलसी कोड सीओएस कोड आरईएसपी ऑपरेशन स्कर् ूटनी डीई ……………………………………………………………………………………………………………………………… फॉम र्4-बी घायल/मतृ क व् यिक्तय(cid:7298) का िववरण (घटना के 7 िदन(cid:7298) के अंदर पर्स् तुत िकया जाए) (िविनयम 8 दखे (cid:7286)) पर्ेषक: (मािलक, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नंबर: दरू भाष संख् या (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल आईडी: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक/खान सुरक्षा महािनदशे क, धनबाद-826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक/खान सुरक्षा िनदशे क………क्षेतर् / सब-क्षेतर् के पर्भारी उप-िनदशे क।[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 27 महोदय, म,(cid:7289) .................. म(cid:7286) घिटत पर्ाणघातक/गंभीर दघु र्टना का िनम् निलिखत िववरण द ेरहा हू।ँ 1. खान का नाम : 2. स्व ामी का नाम : 3. खान का कोड (nnnnnn) 4. शर्म पहचान संख य् ा (िलन) 5. दघु र्टना की ितिथ (िदन/माह/वष)र् 6. दघु र्टना का समय (घंटा िमनट) 7. खान का िववरण : 7.1 खिनज: 7.2 गाँव/क्षेतर्/सड़क: 7.3 डाकघर: 7.4 अनुमंडल(तालुक)/तहसील: 7.5 िजला: 7.6 राज्य : 7.7 िपन कोड: 7.8 थाना: 7.9 रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी) 8. मािलक का डाक पता 8.1 गाँव/क्षेतर्/सडक: 8.2 डाकघर: 8.3 अनुमंडल (तालुक)/त हसील: 8.4 िजला: 8.6 राज्य : 8.7 िपन कोड:थाना: 8.8 रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी) 8.9 ई-मेल आईडी 8.10 दरू भाष संख् या (लैण्ड लाइन) 8.11 फैक् स नंबर: 8.12 मोबाईल नंबर: 9. हताहत/ घायल किमय(cid:7298) का िववरण कर्म पर्भािवत घायल शरीर का भुगतान भुगतान अन् य कुल दघु र्टना के िपि़डत का क् या पर्ारंिभक पुनश् चयार् कायर् की मृत् युका सं. के नाम कोड अंग कोड िकया िकया गया लाभ, अनुभव समय िकया जा अनुभव व् यावसाियक व् यावसाियक पर्िशक्षण पर्कृित कारण (n) (nn) गया पर्ितपूित यिद (माह) रहा काय र्क्य ा रूप से पर्िशक्षण की ितिथ (ठेका/ अनुगर्ह (`.) हो था पर्िशिक्षत (हाँ/नह(cid:7277)) िवभागीय) रािश (`.) िकया गया था दघु र्टना के समय िकया जा रहा काय र्म (cid:7286) (माह) (हाँ/नह(cid:7277)) मृतक 1. 2. गंभीर घायल 1.28 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 2. 10. दघु र्टना के िलए जवाबदहे ी : कर्. िजम्म ेवार व् यिक्तय(cid:7298) का पदनाम कोड पदनाम उल्ल ंघन िकया गया उल्ल ंघन(cid:7298) के नाम की गई सं. नाम (nn) िनयम/िविनयम कारर्वाई 1. दघु र्टना का पिरणाम : 11.1 उत् पादन म ेकमी (टन म)(cid:7286) : 11.2 मानव पािलय(cid:7298) म(cid:7286) कमी (अपर्त्य क्ष हर्ास) : 2. समान पर्कार की दघु र्टना की रोकथाम हते ु की गई कारर्वाई? : भवदीय, हस्त ाक्षर: नाम बड ेअक्षर(cid:7298) म:(cid:7286) पदनाम: (मािलक/अिभकतार्/पर्बंधक) ितिथ: स्थ ान: फॉम4र् –बी म(cid:7286) इस् तेमाल िकए जान ेवाले कोड चोट कोड (n) शरीर के अंग का कोड (nn) कोड िवस् तृत नाम कोड िवस् तृत नाम 1 अंग िवच् छेद 10 िसर 2 टूटना 12 आँख 3 आंतिरक चोट 31 पीठ 4 जलना 32 छाती 5 अन्य 34 कमर 38 मेरूदडं 40 उपरी अंग 45 अंगुिलया ँ 49 अन्य ऊपरी पंजे 50 िनचले अंग 99 अन्य । ………………………………………………………………………………………………………………………………[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 29 फॉम र्4- सी (cid:7357)ुटी पर लौटनेवाले घायल व् यिक्तय(cid:7298) का िववरण (पर्त् येक व् यिक्त के संदभर् म(cid:7286) (cid:7357)ुटी पर लौटने के 15 िदन(cid:7298) के अंदर िदया जाना ह)ै (िविनयम 8 दखे )(cid:7286) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक का पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नंबर: दरू भाष संख् या (लैण ड् लाइन) फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक/खान सुरक्षा महािनदशे क, धनबाद-826001 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक/खान सुरक्षा िनदशे क………क्षेतर् / उप-क्षेतर् के पर्भारी उप-िनदशे क। महोदय, म(cid:7289) (cid:7357)ुटी पर लौटने वाले दघु टर् नागर्स् त व् यिक्तय(cid:7298) का िनम् निलिखत िववरण पर्स्तुत करता हू ँ:- 1. खान का नाम : 2. स्व ामी का नाम : 3. खान का कोड (nnnnnn) 4. शर्म पहचान संख्य ा (िलन) 5. दघु र्टना की ितिथ (िदन/माह/वष)र् 6. दघु र्टना का समय (घंटा िमनट) कर्. घायल (cid:7357)ुटी पर लौटने क्या स्थ ायी अपंगता अनुगर्ही भुगतान की गई आिशर्त(cid:7298) को सं. व् यिक्तय(cid:7298) के की ितिथ िनयिमत शरीर का अंग भुगतान रू. वैधािनक पर्ितपूित लाभ या अन्य नाम (िदन/माह/वष)र् या अन्य हर्ास कायर्हीन (रू.) लाभ कायर् पर होना लौटा ह ै 1. 2. 3. 4. हस्त ाक्षर: ितिथ: नाम बड ेअक्षर(cid:7298) म:(cid:7286) स्थ ान: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार्/पर्बंधक ……………………………………………………………………………………………………………………………30 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] फॉम र्5 खान अिधिनयम की धारा 25 के तहत अिधसूिचत बीमारी की सूचना (िविनयम 9 दखे )(cid:7286) पर्ेषक: (स्व ामी, अिभकतार् या पर्बंधक) नाम: डाक का पता: िजला: राज्य : िपन: मोबाईल नंबर: दरू भाष संख् या (लैण्ड लाइन) फैक् स: ई-मेल: सेवा म,(cid:7286) 1. मुख् य खान िनरीक्षक, डी.जी.एम.एस.,धनबाद-826001. 2. क्षेतर्ीय खान िनरीक्षक। 3. खान िनरीक्षक(िचिकत् सा),डी.जी.एम.एस.,धनबाद-826001. 4. िजला मिजस्टर् ेट/िजला समाहतार् 5. पर्ितपूित भुगतान के िलए सक्षम पर्ािधकारी। महोदय, म(cid:7289) खान म(cid:7286) िनयोिजत िनम् ननांिकत व् यिक्तय(cid:7298) जो व् यावसाियक बीमारी से पर्भािवत ह ैके, संदभर् म(cid:7286) िनम्न िलिखत िववरण पर्स्त ुत करता हू ँ:- 1. खान का नाम: 2. खान का िववरण आिद 2.1 खान का कोड(nnnnnn) 2.2 शर्म पहचान संख्य ा (िलन). क. खिनज: ख. गाँव/क्षेतर्/सडक ग. डाकघर घ. अनुमंडल (तालुक)/तहसील ड. िजला: च. राज्य : छ. िपन कोड: ज. थाना: झ. रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी) ञ. कंपनी का नाम/फम/र्संघ: ट. स्व ामी का नाम: ठ. स्व ामी का प ता- मकान नंबर: गाँव/क्षेतर्/सड़क: डाकघर: अनुमंडल (तालुक)/तहसील:[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 31 िजला: राज् य: िपन: थाना: रेलवे स्ट ेशन (नजदीकी) ई-मेल आईडी: दरू भाष संख् या (लैण्ड लाइन) फैक् स नंबर: मोबाईल नंबर: ड. पर्भािवत व् यिक्तय(cid:7298) का िववरण 6.1 नाम (बड़ ेअक्षर(cid:7298) म)(cid:7286) : 6.2 जाित या कुल नाम: 6.3 िपता का नाम: 6.4 आधार नंबर (ऐिच्छक/वैकिल्पक): 6.5 स्थ ायी पता: मकान नंबर: गाँव/क्षेतर्/सड़क: डाकघर: िजला: अनुमंडल (तालुक)/तहसील: िजला: राज् य: िपन: 6.6 िलग: 6.7 जन् म ितिथ: 6.8 आयु: 6.9 व् यवसाय: 6.10 कब से कायर्रत ह:ै 6.11 िनयोजन की अविध: (क) वतमर् ान स् वामी के साथ : (ख) कुल खनन अविध: ढ. िबमािरय(cid:7298) का िववरण: 7.1 बीमारी का नाम िजससे व् यिक्त गर्िसत ह:ै (बीमारी का चरण) 7.2 बीमारी की जानकारी की ितिथ: ण. उस िचिकत् सक का नाम िजसने बीमारी की नैदािनक घोषणा की अथवा व् यिक्त को उस बीमारी से गर्िसत होने की बात की: कर्. सं. िववरण 1 िचिकत् सक का नाम 2 पंजीयन संख् या 3 पता मकान संख् या गाँव डाकघर अनुमंडल (तालुक)32 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] िजला राज्य िपन कोड 4 दरू भाष संख् या (लैण्ड लाइन) 5 मोबाईल नंबर 6 ई-मेल आईडी हस्त ाक्षर: पदनाम: स्व ामी / अिभकतार् / पर्बधं क ितिथ: ………………………………………………………………………………………………………………........…… फाम र्- 6 िनरीक्षण के दौरान उल्ल ंघन(cid:7298) को दशार्ना/ इंिगत करना (िविनयम 117 दखे (cid:7286)) 1. खान का नाम: 2. खान का कोड (nnnnnn) 3. शर्म पहचान संख्य ा (िलन) 4. मािलक का नाम: 5. अिभकतार् का नाम: 6. पर्बंधक का नाम: 7. िनरीक्षक िकया गया िसम का नाम: 8. सेक् सन का नाम/िनरीक्षण क्षेतर् आिद का नाम: 9. (cid:7367)ारा िनरीिक्षत: 10. (cid:7367)ारा अनुसरण िकया गया: 11. िनरीक्षण की ितिथ (िदन/माह/वष)र् - िनरीिक्षत खान अिधिनयम/ पाए गए उल्ल ंघन म(cid:7286) उपचार उल्ल ंघन म(cid:7286) संशोधन अिभयुिक्तयाँ, स्थ ान उल्ल ंघन हते ु पर्बंधन (cid:7367)ारा की की ितिथ कोयला खान िविनयम/ खान यिद कोई हो गई कारर्वाई िनयम/उप-िनयम या आदशे / अनुच्छ ेद/ उपबधं संख् या आिद 1 2 3 4 5 6 उपरोक् त विणत उल्ल ंघन पूरी नह(cid:7277) ह।ै पाए गए अन् य उल्ल ंघन(cid:7298) के िववरण दने े वाला एक पतर् उिचत समय पर भेजा जा सकता ह।ै िनरीक्षण अिधकारी का हस् ताक्षर िनरीक्षक अिधकारी का अनुसरण करने वाले खान अिधकारी का हस् ताक्षर नाम: नाम: ितिथ: ितिथ: पदनाम: पदनाम: ………………………………………………………………………………………………………………………………[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 33 फॉम र्– 7 पर्बंधक का कायर्भार िरपोटर् (िविनयम 28 दखे (cid:7286)) खान का नाम: खान का कोड: शर्म पहचान संख्य ा (िलन) मािलक का नाम: अिभकतार् का नाम: जानेवाले पर्बंधक का नाम: आनेवाले पर्बंधक का नाम: 1.0 खान की सामान् य सूचना: 2.0 विकग का िववरण 2.1 वतर्मान विकग 2.2 िवगत विकग 2.3 पर्स्त ािवत विकग 3.0 खतर(cid:7298) का सर्ोत- 3.1 खान की गैस(cid:7298) की सूचना : 3.1.1समस् याय(cid:7286) तथा बरती जानवे ाली सावधािनयाँ: 3.2 आग एवं स्व त: दहन की सूचना: 3.2.1समस् याय(cid:7286) तथा बरती जानवे ाली सावधािनयाँ: 3.3 संस्त र तथा भू-वज्ञै ािनक हलचल(cid:7298) की सूचना (भूिमगत और खुली खदान(cid:7298) के िलए) 3.3.1 समस् याय(cid:7286) तथा बरती जानवे ाली सावधािनयाँ: 3.4 ओवरबडन(cid:7287) डम् प की सूचना (ओपनकास् ट के संबंध म)(cid:7286) 3.4.1 समस् याय(cid:7286) तथा बरती जानवे ाली सावधािनयाँ: 3.5 सतह पर जल सर्ोत की सूचना: 3.5.1 सतह पर के जल से बाद की खतर(cid:7298) से सावधािनयाँ: 3.6 भूिमगत या समीपस् थ खान(cid:7298) म(cid:7286) मौजूद जल सर्ोत: 3.6.1 भूिमगत जल सर्ोत से खतर(cid:7298) से सावधािनयाँ: 3.71 संवातन की समस्य ाय(cid:7286) तथा बरती जानेवाली सावधािनयाँ: 3.8 महत्व पूणर् सतही संरचनाओ(cid:7286) के समीप का विकग: 3.8.1 समस् याय(cid:7286) तथा बरती जानवे ाली सावधािनयाँ: 3.9 वाईिडगकी समस् याय(cid:7286) तथा बरती जानेवाली सावधािनयाँ: 3.10 खतर(cid:7298) के कोई अन्य सर्ोत तथा बरती जानेवाली सावधािनयाँ: 4.0 सुरक्षा पर्बंधन योजना का िवकास तथा कायार्न्व यन की िस्थित। (इसम(cid:7286) अन्य के साथ-साथ सूतर्ीकरण की ितिथ, गत पुनरीक्षण की ितिथ, आगामी पुनरीक्षण की ितिथ, जोिखम स् तरयुक् त खतर(cid:7298) की सूची, न्य ून या कम िकए गए जोिखम(cid:7298) की सूची आिद) 5.0 सूतर्ीकरण की िस्थित तथा आपात उत् तर एवं िनकासी योजना का कायार्न्व यन 6.0 अभ्य ास संिहता/ एसओपी/सूतर्पात तथा जारी िकए गए स् थायी आदशे (cid:7298) की सूची 7.0 िविनयम 35(1)के तहत पर्ािधकृत सक्षम व् यिक्तय(cid:7298) की सूची 8.0 खान म(cid:7286) िकए गए वैज्ञािनक अध् ययन(cid:7298) की सूची 9.0 खान अिधिनयम, िविनयम तथा िनयम(cid:7298) के तहत अनमु ितय(cid:7298)/छूट(cid:7298)/िरयायत(cid:7298) की सचू ी जो ...........-34 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 9.1 व् यवहार म(cid:7286) ह ै 9.2 िजन्ह (cid:7286)व् यवहार म(cid:7286) लाया जाना ह ै 10.0 खनन पर्चालन के संदभर् म(cid:7286) सांिविधक पर्ितबंध, यिद कोई हो 11.0 पर्बंधक की दखे रेख म(cid:7286) िनष् पािदत हो रह ेमुख् य सुरक्षा कायर् 12.0 कामकाज की िस्थित के साथ सभी कोयला सीम(cid:7298) को िदखाते हुए बोर होल सेक् शन 12.1 खान का इितहास 12.2 खान के दघु र्टना आँकड़ े 13.0 आने वाले पर्बंधक की दखे रेख की आवश् यकता वाले सुरक्षा के म(cid:7374)ेनजर िनष् पािदत िकए जानेवाले अन्य महत्व पूणर् मामल े आनेवाले पर्बंधक के हस् ताक्षर जाने वाले पर्बंधक के हस् ताक्षर ितिथ……………………… ितिथ………………………….. [संिचका संख् या जेड-20045/01/2018/िव.एवं त.(मु.)] पर्शांत कुमार सरकार, मुख् य खान िनरीक्षक MINISTRY OF LABOUR AND EMPLOYMENT (DIRECTORATE GENERAL OF MINES SAFETY) NOTIFICATION Dhanbad, the 27th September, 2018 G.S.R. 1010. (E).— In exercise of the powers conferred on me as Chief Inspector of Mines under the provisions of the Coal Mines Regulations, 2017 mentioned in column (1) of the table given below, I specify the Forms mentioned in the corresponding entry in column (2) on the subject mentioned in column (3) of the table as annexed thereunder: TABLE Provisions of the Coal Name of the Subject Mines Regulations, 2017 Form (1) (2) (3) Regulation 3 Form 1-A Notice of opening Regulation 6 Form 1- B Notice of reopening Regulation 5 Form 1 -C Notice of closure, abandonment Regulation 5 Form 1 - D Notice of discontinuance Regulation 7 Form 2- A Notice of change in name of mine Regulation 7 Form 2-B Notice of change in the ownership of a mine Regulation 7 Form 2 -C Notice of change in the address of the Owner, agent or manager Regulation 7 Form 2-D Notice of appointment of agent, manager, etc. Regulation 7 Form 2 -E Notice of termination of agent, manager, etc. Regulation 4 Form 3 Annual returns Regulation 8 Form 4-A Notice of Accident/Dangerous Occurrence Regulation 8 Form 4-B Particulars of deceased / injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence) Regulation 8 Form 4 -C Particulars of injured person(s) returning to duty Regulation 9 Form 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 35 Regulation 117 Form 6 Pointing out of contraventions during Inspections Regulation 28 Form 7 Manager’s charge report FORM 1-A Notice of opening (See Regulation 3) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone No. (Land line) Fax Number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines, DGMS, Dhanbad - 826001 2. The Regional Inspector of Mines 3. The District Magistrate Sir, I have to furnish the following particulars in respect of opening of 1. Name of mine…. 2. Name of owner/company/firm/association… 3. Location of the mine latitude and longitude* Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 4. Labour Identification Number (LIN), if any 5. Mine Code, if any 6. Details of Owner, Agent, Manager Sl. Particulars Owner Nominated Agent Manager No. Owner i. Name ii. Father’s name iii. Aadhaar no.* iv. Address Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN-36 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] v. Mobile Number vi. Telephone number(Landline with STD code) vii. Fax number viii. Email ID 7. Date on which it is intended to open the mine(DD/MM/YYYY) 8. Plan(s) under reg. 3(1) and 65(1)(a) of CMR,2017 enclosed: Yes/No; 8.1 If yes, specify plans Nos. with date………………………… 9. Safety Management Plan (SMP) under Regulation 104 of CMR, 2017 enclosed- Yes/No; 9.1 If yes, specify reference number with date………………………… 10. Actual date of opening (DD/MM/YYYY) Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: * Optional …………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 1-B Notice of reopening (See Regulation 6) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines, DGMS, Dhanbad - 826001 2. The Regional Inspector of Mines 3. The District Magistrate Sir, I have to furnish the following particulars in respect of re-opening of 1. Name of mine…. 2. Name of owner/company/firm/association… 3. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 4. Labour Identification Number (LIN) 5. Mine Code 6. Details of Owner, Agent, Manager Sl. Particulars Owner Nominated Agent Manager No. Owner i. Name ii. Father’s name[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 37 iii. Aadhaar no.* iv. Address Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station (nearest)- District- State- PIN- v. Mobile Number vi. Telephone Number (Landline) vii. Fax number viii. Email ID 7. Date on which it is intended to reopen the mine (DD/MM/YYYY) 8. Plan(s) under reg. 3(1) and 65(1)(a) of CMR,2017 enclosed: Yes/No; 8.1 If yes, specify plan No. with date……… 9. Safety Management Plan (SMP) under regulation 104 of CMR, 2017 enclosed- Yes/ No 9.1 If yes, specify reference No. with date…… 10. Actual date of reopening (DD/MM/YYYY) Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: * Optional ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 1-C Notice of closure/ abandonment* (See Regulation 5) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax Number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines, DGMS, Dhanbad - 826001 2. The Regional Inspector of Mines 3. The District Magistrate Sir, I have to furnish the following particulars in respect of closure/abandonment* of 1. Name of mine…. 2. Name of owner/company/firm/association… 3. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)-38 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] District- State- PIN- 4. Labour Identification Number (LIN) 5. Mine Code 6. Details of Owner, Agent, Manager Sl. Particulars Owner Nominated Agent Manager No. Owner i. Name ii. Father’s name iii. Aadhaar no.** iv. Address Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- v. Mobile Number vi. Telephone Number (Landline) vii. Fax number viii. Email ID 7. Date on which it is intended to close/abandon* the mine(DD/MM/YYYY) 8. Actual date of closure /abandonment* (DD/MM/YYYY) 9. Number of persons likely to be affected 10. Reasons for closure / abandonment * Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: Instructions * Delete whichever is not applicable ** Optional ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 1- D Notice of discontinuance (See Regulation 5) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines, DGMS, Dhanbad - 826001 2. The Regional Inspector of Mines 3. The District Magistrate Sir, I have to furnish the following particulars in respect of discontinuance of[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 39 1. Name of mine…. 2. Name of owner/company/firm/association… 3. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 4. Labour Identification Number (LIN) 5. Mine Code 6. Details of Owner, Agent, Manager Sl. No. Particulars Owner Nominated Owner Agent Manager i. Name ii. Father’s name iii. Aadhaar no.* iv. Address Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- v. Mobile Number vi. Telephone number(Landline) vii. Fax number viii. Email ID 7. Date on which it is intended to discontinue the mine (DD/MM/YYYY) 8. Actual date of discontinuance (DD/MM/YYYY) 9. Number of persons likely to be affected 10. Reasons for discontinuance 11. Updated plans enclosed as required under Regulation 66 of CMR, 2017 - Yes/No 11.1 If Yes, Specify the Plan(s) reference number(s) Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: * Optional ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 2-A Notice of change in name of mine (See Regulation 7) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District40 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines , DGMS, Dhanbad – 826001 2. Regional Inspector of Mines, Sir, I have to furnish the following particulars in respect of change in name of mine 1. Old name of the mine … 2. New name of the mine… 3. Date of Change…… 4. Old Labour Identification Number (LIN)… 5. New Labour Identification Number (LIN), if any…….. 6. Old Mine Code … 7. New Mine Code, if any………… 8. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 9. Postal address and contact details of Owner, Agent, Manager Designation/Post Name, Postal address [Village/area/road, Post Office, Police Station, Sub-Division (Taluq)/Tehsil, District, State, PIN], Contact details [Mobile No., Telephone No.(landline), Fax number and Email Id] (i) Owner (ii) Agent (iii) Manager Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 2 - B Notice of change in the ownership of a mine (See Regulation 7) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 41 Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines , DGMS, Dhanbad – 826001 2. Regional Inspector of Mines Sir, I have to furnish the following particulars in respect of change in the ownership of a mine 1. Name of mine… 2. Labour Identification Number (LIN)… 3. Mine Code … 4. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 5. Date of Change in the ownership of the mine …… 6. Details of present and previous owner Particulars Present Previous (i) Name (ii) postal address Village/area/road Post Office Police Station Sub-Division(Taluq)/Tehsil Railway station(nearest) District State PIN (iii) Mobile Number (iv) Telephone Number (Landline) (v) Email Id (vi) Fax number Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 2 - C Notice of change in the address of the Owner, agent or manager (See Regulation 7) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline)42 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] Fax number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines , DGMS, Dhanbad – 826001 2. Regional Inspector of Mines Sir, I have to furnish the following particulars in respect of change in the address of the Owner/ agent/manager* 1. Name of mine… 2. Labour Identification Number (LIN)… 3. Mine Code … 4. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 5. Details of change in the address Designation/Post Present address Previous address Date of change in Name, Postal address (Village/area/road, Post Office, Police Station, address Sub-Division (Taluq)/Tehsil, District, State, PIN), Contact details [Mobile No., Telephone No.(landline), Fax number and Email Id] (i) Owner* (ii) Agent * (iii) Manager* Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: INSTRUCTION *Delete whichever is not applicable. ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 2-D Notice of appointment of agent, manager, etc. (See Regulation 7) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines, DGMS, Dhanbad - 826001 2. Regional Inspector of Mines Sir,[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 43 I have to furnish the following particulars in respect of appointment of agent/ manager/ engineer/ surveyor/ ventilation officer/ safety officer/ assistant manager * 1. Name of mine… 2. Labour Identification Number (LIN)… 3. Mine Code … 4. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station- Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 5. Name and qualification etc. of agent/ manager/ engineer/ surveyor/ ventilation officer/ safety officer/assistant manager who is appointed*. 6. Date of appointment. Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: INSTRUCTION * Delete whichever is not applicable. ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 2-E Notice of termination of agent, manager, etc. (See Regulation 7) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To 1. The Chief Inspector of Mines, DGMS, Dhanbad - 826001 2. Regional Inspector of Mines Sir, I have to furnish the following particulars in respect of termination of agent/ manager/engineer/ surveyor/ ventilation officer/ safety officer/assistant manager * 1. Name of mine… 2. Labour Identification Number (LIN)… 3. Mine Code … 4. Location of the mine Lease number(s)- Village/area/road– Post Office- Police Station-44 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] Sub-Division (Taluq)/Tehsil- Railway station(nearest)- District- State- PIN- 5. Name and qualification etc. of agent/ manager/ engineer/ surveyor/ ventilation officer/safety officer/assistant manager who is terminated/leaves the employment*. 6. Date of termination of appointment. Yours faithfully Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: INSTRUCTIONS * Delete whichever is not applicable ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 3 ANNUAL RETURNS (See Regulation 4) Annual Returns for the year ending on the 31st December………… (A) MINE DETAILS 1. Identification particulars of the mine (i) Name of mine (ii) Mine code (iii) Lin no. (iv) Type of organization* (v) Type of ownership** (vi) Name of mineral (vii) Company name/ Owner name (viii) Type of mineral (ix) Type of mine (x) Degree of gassiness*** (xi) Name of Zonal office of DGMS (xii) Name of Regional office of DGMS (xiii) Date of opening (xiv) Date of closing (if any) (xv) Date of reopening (if any) Note: * Mention: PSU Central/ PSU State /Private; ** Mention: firm/Association/Individual/ Company; *** Mention: I or II or III 2. Postal address of mine (i) Village/Area/Road (ii) Post office name (iii) Tehsil/Taluka/Sub-division (iv) District (v) State (vi) Pin (vii) Nearest railway station (viii) Police station (ix) Fax no. 3. Name and address of owner (i) Name of owner (ii) Contact details of owner Landline No. Mobile Fax[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 45 No No. (iii) Email-id of owner (iv) Postal address of owner: a. Village/Area/Road b. Post office name c. Tehsil/Taluka/Sub- division d. district e. State f. Pin 4. Name and address of Agent (i) Name of Agent (ii) Contact details of Agent Landline No. Mobile No. Fax No. (iii) Email-id of Agent (iv) Postal address of Agent: a. Village/Area/Road b. Post office name c. Tehsil/Taluka/Sub-division d. district e. State f. Pin 5. Name and address of Manager (i) Name of Manager (ii) Contact details of Manager Landline No. Mobile Fax No. No (iii) Email-id of Manager (iv) Postal address of Manager: a. Village/Area/Road b. Post office name c. Tehsil/Taluka/Sub-division d. district e. State f. Pin (B) EMPLOYMENT 1. Statutory personnel employed in the mine Sl. No. Designation No. Required No. Available Shortage/ Surplus 2. Number of contractors engaged in the mining operations 3. Work details (i) No. of days worked in the year (ii) No. of working shifts in a day (iii) Number of shifts worked during the year 4. Details of employment (i) Number of persons employed (on roll) in the mine (as on 31st December of the year)46 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] Departmental Contractual Total Departmental + Contractual Classification elaM elameF latoT elaM elameF latoT elaM elameF latoT a) Belowground 1. Officers 2.Overmen and Sirdars / Electrical and Mechanical supervisors 3. Miners and Loaders 4. Other Face Workers 5. Others 6. Belowground Total b). Opencast 1 Officers 2. Overmen and Sirdars/ Electrical and Mechanical Supervisors 3. Miners and Loaders 4. Other Face Workers 5. Others 6. Opencast Total (c). Aboveground 1. Officers 2. Clerical and Supervisory Staff 3. Others 4. Aboveground Total Grand Total {a(6)+b(6)+c(4)} (ii) Maximum no. of persons including contractual employees employed on any one day during the year ……….. Particulars Date No. of persons a) in belowground b) in the mine (Belowground + Aboveground+ Opencast) (iii) Details of man days worked and average employment Departmental Contractual Total mandays Average daily Total mandays Average daily number of worked number of worked persons employed persons employed Classification elaM elameF latoT elaM elameF latoT elaM elameF latoT elaM elameF latoT (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) a )Belowground 1. Officers 2. Overmen and Sirdars/[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 47 Electrical and Mechanical supervisors Miners and Loaders 4. Other Face Workers 5. Others 6. Belowground Total b. Opencast 1. Officers 2. Overmen, Sirdars/ Electrical and Mechanical Supervisors 3.Miners and Loaders 4. Other Face Workers 5. Others 6. Opencast Total (c). Aboveground 1.Officers 2.Clerical and Supervisory Staff 3.Others 4 Aboveground Total Grand Total{a(6)+b(6)+c(4)} Total Mandays worked Average Daily Employment (Departmental+Contractual) (Departmental + Contractual) Classification elaM elameF latoT elaM elameF latoT (14) (15) (16) (17) (18) (19) a )Belowground 1.Officers 2.Overmen and Sirdars/ Electrical and Mechanical supervisors 3.Miners and Loaders 4. Other Face Workers 5. Others 6.Belowground Total b. Opencast 1. Officers 2.Overmen, Sirdars/ Electrical and Mechanical Supervisors 3.Miners and Loaders 4. Other Face Workers 5. Others 6. Opencast Total (c). Aboveground 1.Officers 2.Clerical and Supervisory Staff 3.Others48 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 4 Aboveground Total Grand Total{a(6)+b(6)+c(4)} (C) PRODUCTION 1. Details of coal raised, material handled, etc. (i) Coal raised etc. (For all mines): All figure in tonnes Mineral Opening Coal Raised during the year Stock on 1st Jan. Belowground Board & Pillar Method Method other Mechanisation Manual Sub than Board & Total pillar (specify (3 to 7) metods……….) Development Depillaring Splitting Dev. Extraction Fully Semi As Final Mechanised mechanised Operation (Longwall, (other than Shortwall and longwall, Continuous shortwall , Miner) Continuous Miner) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) * * Coal Raised during the year Total of Coal Internal Closing stock Value of columns (2) and Dispatched Consumption on 31st Output (In (14) December Rupees) [(15) -(16+17)] Opencast From Sub Total of Other (11)+ (12)+ Sources (13) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) * Mention: coal or lignite (ii) Material handled ( for opencast mines): Coal raised during the calendar Overburden/Stone, debris, etc handled during Total material handled during the year in Cubic metre the calendar year in Cubic metre calendar year in Cubic metre (1) + (2) (1) (2) (3) 2. Consumption of explosives Belowground Opencast Total (i) Permitted explosives(Kg) (ii) Non-Permitted explosives (Kg) (iii) Total (i+ii) (iv) Detonators (in Nos.) (D) OTHERS 1. Machinery and Equipment (i) Aggregate horse-power of machinery and equipment installed in the mine[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 49 Oil/Natural Electrical operated gas/steam/any other Compressed air operated Total Place machinery (HP) (HP) machinery (HP) (HP) Belowground Opencast Aboveground Total(HP) (ii) Voltage(s) at which electricity is used: (a) Lighting S.No. Voltage Installed Capacity(HP) (b) Machinery (Give voltage-wise) Sl. No Voltage Installed Capacity(HP) (iii) Details of Machinery (a) Belowground mine Winding Man-riding Coal Other Drilling Loading Engine other than cutting/Ripping/ Compressors Conveyors Transport Machines Machines (Belowground) winding Shearing (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) No. HP No. HP No. HP No. HP No. HP No HP No HP No. HP Mechanical Mechanical Winding Coal Handling Ventilator Ventilator Engine Other Pumping Plant Total (Below- (Above- (Above- Machinery (Above-ground) ground) ground) ground) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) No. HP No. HP No. HP No. HP No. HP No HP No. HP (b) Opencast mine Material Other Transport Coal Drilling Loading Compressors Conveyors Transport cutting/Ripping/ Machines Machines Shearing (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) No. HP No. HP No. HP No. HP No. HP No HP No. HP Coal Handling Other Total Pumping Plant Machinery (Aboveground) (8) (9) (10) (11) No. HP No. HP No. HP No. HP 2. Accident statistics Fatal Accidents Serious Accidents Reportable Minor Accidents50 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] Accidents No. of No. of No. of No. of No. of No. of No. of No. of No. of accidents persons persons accidents persons accidents persons accidents persons killed seriously seriously Injured Injured injured injured Belowground Opencast Aboveground Total 3. Occupational diseases Sl No. Disease Name No. of cases Departmental Contractual 1. * 2. * Total Note: * Mention: Silicosis/Coal Workers Pneumoconiosis/ Manganese Poisoning (Nervous Type)/ Asbestosis/ Cancer of the lung or the stomach or the pleura and peritoneum (i.e. mesothelioma)/ Noise induced hearing loss/ Contact Dermatitis caused by direct contact with chemical/, Pathological manifestations due to radium or radioactive substances, whichever is applicable. Certified that the tables in prescribed format are duly filled in and information and/ figures given in all the tables are correct to the best of my knowledge. Signature of Manager with seal Place: Dated: ………………………………………………………………………………………………………… FORM 4 - A Notice of Accident/Dangerous Occurrence (See Regulation 8) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To: 1. The Chief Inspector of Mines/Director General of Mines Safety, Dhanbad-826001 2. The Regional Inspector of Mines/Director of Mines Safety ………Region / Dy. Director in Charge of Sub-Region. 3. The District Magistrate / District Collector. 4. The Electrical Inspector of Mines/Director/Dy. Director of Mines Safety (Electrical) (Electrical accidents only) 5. Competent Authority (for payment of compensation)- In case of accident mentioned in Sub-Regulation 1 (a) of Regulation 8. Sir, I have to furnish the following particulars of fatal/serious accident/ dangerous occurrence(*) which occurred at 1. Name of Mine[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 51 2. Name of Owner 3. Mine Code (nnnnnn): 4. Labour Identification Number (LIN) 5. Date of accident (DD/MM/YYYY) 6. Time of Accident (hhmm) 7. Particulars of the mine: 7.1 Mineral 7.2 Village/area/road 7.3 Post Office 7.4 Sub-Division (Taluq)/Tehsil 7.5 District 7.6 State 7.7 Pin Code 7.8 Police Station 7.9 Railway station(nearest) 8. Postal address of owner 8.1 Village/area/road 8.2 Post Office 8.3 Sub-Division (Taluq)/Tehsil 8.4 District 8.5 State 8.6 PIN 8.7 Police station 8.8 Railway station(nearest) 8.9 Email Id. 8.10 Telephone number (land line) 8.11 Fax number 8.12 Mobile number(s) 9. Particulars of the Accident 9.1 Number/Name of shift 9.2 Cause code (nnnn) 9.3 Place code (n) 9.4 Workings code (n) 9.5 No. of persons killed 9.6 No. of persons seriously injured 9.7 Location of accident 9.8 Pit/Incline No. 9.9 District/Panel/bench/outside working district 9.10 Seam 9.11 Level, dip number 9.12 Distance from the face (in metre) 9.13 Details not covered above(if within district) 10. Particulars of person(s) involved: Sl No. Name of Desig- Desig.Code If contractor Sex Age Hours Nature of victim nation (nn) worker (Y/N) (M/F) (Years) at work injury (nn) (hhmm) Killed 1. 2. Seriously injured : 1. 2. 11. Brief description of the cause of accident/occurrence (*) 12. Immediate last accident: Fatal/Serious (*) 13. Date of immediate last accident (DD/MM/YYYY)52 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] Particulars in respect of every person killed or injured in Form IV-B are enclosed / shall be forwarded within a week. Yours faithfully, Signature: Name in block letters: Designation (Owner/agent/manager) Date: Place: *delete whichever is not applicable. CODES TO BE USED IN FORM 4-A CAUSE CODE CODE Details of cause 0111 Fall of Roof 0112 Fall of Sides 0199 Other Falls of Ground 0221 Over winding of Cages, Skips etc. 0299 Other accidents / Dangerous occurrences due to winding 0332 Rope Haulage 0334 Conveyors 0335 Dumpers 0339 Other Wheeled Trackless 0399 Other non-winding Machinery 0448 HEMM other than Dumpers 0499 Other Machinery 0500 Explosives 0600 Electricity 0775 Spontaneous Heating 0799 Other accidents / dangerous occurrence due to dust / gas / fires 0881 Fall of Persons 0883 Fall of Objects 0889 Others (falls other than ground movement) 0999 Other than above PLACE CODE CODE DESCRIPTION OF PLACE 1 Below ground 2 Opencast 3 Above ground WORKINGS CODE CODE DETAILS OF WORKING 1 Development 2 Longwall 3 Depillaring 4 Coal bench 5 O/B Bench 6 Waste Dump 9 Others DESIGNATION CODE CODE ACTUAL DESIGNATION 20 Management 30 Subordinate Supervisory Officials 41 Loaders 42 Support Personal[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 53 43 Dresser 44 Shotfirer 49 Other B/G Face Worker 50 Other B/G Worker 59 Trammer 60 Fitter 71 Dumper Operator 72 Truck etc. Operator 79 Other Operator 99 Any Other For Office use only ACC CLASS PLC CODE COS CODE RESP OPERATION SCRUTINY DE ........................................................................................................................................................... FORM 4 -B Particulars of deceased / injured person(s) (to be submitted within 7 days of occurrence) (See regulation 8) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To: 1. The Chief Inspector of Mines/Director General of Mines Safety, Dhanbad-826001 2. The Regional Inspector of Mines/Director of Mines Safety ………Region / Dy. Director in Charge of Sub-Region. Sir, I have to furnish the following particulars of a fatal/serious accident/ which occurred at 1. Name of Mine 2. Name of Owner 3. Mine code (nnnnnn): 4. Labour Identification Number (LIN) 5. Date of accident (DD/MM/YYY) 6. Time of Accindent (hhmm) 7. Particulars of the mine: 7.1 Mineral 7.2 Village/area/road 7.3 Post Office 7.4 Sub-Division (Taluq)/Tehsil54 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 7.5 District 7.6 State 7.7 Pin Code 7.8 Police Station 7.9 Railway station(nearest) 8. Postal address of owner 8.1 Village/area/road 8.2 Post Office 8.3 Sub-Division (Taluq)/Tehsil 8.4 District 8.5 State 8.6 PIN 8.7 Police station 8.8 Railway station(nearest) 8.9 Email Id. 8.10 Telephone number (landline) 8.11 Fax number 8.12 Mobile number(s) 9. Details of the deceased workers / injured S.No. Name Injury Body part Ex-gratia Compen Other Total What was Experience of If vocationally Initial Date of Nature of job Cause of (s) of code Code (nn) payment sation benefits Experien the Job victim trained in vocational refresher (contractual/de death victim (n) made (Rs) paid , if any ce being done in training training partmental) (s) (Rs) (months) at the time (Yes/No) of accident Job being done at the time of accident (Months) (Yes/No) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) Killed 1. 2. Seriously injured 1. 2. 10. Responsibility for the accident: S Name(s) of person Desig. Designation Rules/Reg. Nature of Action No. (s) held responsible Code(nn) Contravened contraventions taken 11. As a consequence to this accident: 11.1 Loss of production (in tonnes) : 11.2 Loss of manshifts (Indirect loss) : 12. Action taken to prevent similar accident ? Yours faithfully, Signature: Name in block letters: Designation (Owner/agent/manager) Date: Place:[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 55 CODES TO BE USED IN FORM 4-B INJURY CODES (N) PARTS OF BODY CODES (NN) CODE LONG NAME CODE LONG NAME 1 Amputation 10 Head 2 Fracture 12 Eye 3 Internal injury 31 Back 4 Burn injury 32 Chest 5 Others 34 Pelvis 38 Spinal column 40 Upper limb 45 Fingers 49 Other upper limbs 50 Lower limbs 99 Others ................................................................................................................................................ FORM 4 - C Particulars of injured person(s) returning to duty (to be given in respect of every person within 15 days of his return to duty) (See Regulation 8) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To: 1. The Chief Inspector of Mines/Director General of Mines Safety, Dhanbad-826001 2. The Regional Inspector of Mines/Director of Mines Safety ………Region / Dy. Director in Charge of Sub-Region. Sir, I have to furnish the following particulars of injured person(s) returning to duty 1. Name of Mine 2. Name of Owner 3. Mine code (nnnnnn): 4. Labour Identification Number (LIN) 5. Date of accident (DD/MM/YYY) 6. Time of Accindent (hhmm) Sl. Name(s) of Date of return to Whether Permanent Ex-gratia Statutory Benefits to No. injured duty returned Disablement payment Compensation dependents or worker's (dd/mm/yyyy) to regular Part(s) of body made paid (Rs.) other benefits or other Loss Gone (Rs.) job out of use 1.56 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 2. 3. 4. Signature: Date: Name in Block letters: Place: Designation: Owner / Agent/Manager ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM 5 Notice of disease notified under section 25 of the Mines Act (See Regulation 9) From (Owner, agent or manager) Name Postal address District State PIN Mobile Number Telephone Number (Landline) Fax number Email ID To, 1. The Chief Inspector of Mines, DGMS, Dhanbad-826001. 2. The Regional Inspector of Mines 3. The Inspector of Mines (Medical),DGMS, Dhanbad-826001. 4. The District Magistrate/District Collector 5. Competent Authority for payment of compensation Sir, I have to furnish the following particulars with respect to an occupational disease contracted by a person(s) employed in 1. Name of mine 2. Particulars of Mine, etc 2.1Mine Code (nnnnnn) 2.2Labour IdentificationNumber (LIN). 2.3 Mineral 2.4 Village/area/road 2.5 Post Office 2.6 Sub-Division (Taluq)/Tehsil 2.7 District 2.8 State 2.9 Pin Code 2.10 Police Station 2.11 Railway station(nearest) 3. Name of company/firm/association 4. Name of Owner 5. Address of Owner 5.1 House No. 5.2 Village/area/road 5.3 Post Office 5.4 Sub-Division (Taluq)/Tehsil 5.5 District 5.6 State 5.7 PIN 5.8 Police station 5.9 Railway station(nearest)[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 57 5.10 Email Id. 5.11 Telephone number (land line) 5.12 Fax number 5.13 obile number(s) 6. Particulars of person(s)affected 6.1 Name (in block letters) 6.2 Caste or Surname 6.3 Father’s Name 6.4 Aadhaar Number(optional) 6.5 Permanent address: House No. Village/area/road Post Office District Sub-Division (Taluq)/Tehsil District State PIN 6.6 Sex 6.7Date of birth 6.8Age 6.9Occupation 6.10How long engaged 6.11Period of employment (a) with present owner (b) Total in mining 7. Particulars of disease, etc. 7.1 Nature of disease from which the person is suffering (mention stage) 7.2 Date of detection of disease 8. Details of Medical Practitioner who diagnosed or believed the person to be suffering from the disease: Sl. Particulars No i. Name of the medical practitioner ii. Registration number iii. Address House No. Village Post Office Sub-Division (Taluq) District State PIN code iv. Telephone number (landline) v. Mobile Number (s) vi. E-mail Id Signature: Designation: Owner / Agent / Manager Date: ....................................................................................................................................................... FORM 6 Pointing out of contraventions during Inspections (See Regulation 117) 1. Name of the mine 2. Mine code (nnnnnn) 3. Labour Identification Number (LIN) 4. Name of the Owner58 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)] 5. Name of the Agent 6. Name of the Manager 7. Name of the Seam inspected 8. Name of the Section/Area, etc. inspected 9. Inspected by 10. Accompanied by 11. Date of Inspection (DDMMYYYY)- Places Mines Act/ Contravention Action taken by Date of Remarks, if Inspected Coal Mines observed Management to rectification of the any Regulations / remedy the contravention Mines contravention Rules/Bylaws or orders Section / Clause number etc. 1 2 3 4 5 6 The contraventions mentioned above are not exhaustive. A letter giving the details of other contraventions observed may follow in due course Signature of Inspection Officer (IO) Signature of Mine official accompanying I.O Name Name Date Date Designation Designation ……………………………………………………………………………………………………………………………… FORM – 7 Manager’s Charge Report (See Regulation 28) Name of Mine Mine Code Labour Identification Number (LIN) Name of Owner Name of the Agent Name of outgoing Manager Name of incoming Manager 1.0 General information about the mine 2.0 Details of Workings 2.1 Present Workings 2.2 Past Workings 2.3 Proposed Workings 3.0 Sources of Danger- 3.1 Information about mine gasses: 3.1.1Problems and precautions to be taken: 3.2 Information about Fires and Spontaneous Heating 3.2.1Problems and precautions to be taken: 3.3 Information on Strata and Geological disturbances (For BG & OC) 3.3.1Problems and precautions to be taken: 3.4 Information about the OB dumps(In case of Opencast) 3.4.1 Problems and precautions to be taken: 3.5 Sources of Water from Surface 3.5.1Precautions against Danger of inundation from Surface Water 3.6 Sources of Water from belowground or adjoining mines 3.6.1Precautions against Danger of Inundation from Underground Sources of Water 3.7 Ventilation Problems and precautions to be taken: 3.8 Workings near important Surface Features 3.8.1 Problems and precautions to be taken: 3.9 Winding problems and precautions to be taken:[Hkkx IIμ[k.M 3 (i)º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 59 3.10 Any other source of danger and precautions to be taken: 4.0 Status of development and implementation of the Safety Management Plan. (It should contain, among others, date of formulation, last reviewed date, next review due date, list of hazards with risk rank, list of hazards mitigated, etc.) 5.0 Status of formulation and implementation of Emergency Response and evacuation plan 6.0 List of Code of practices/ SOPs/Standing Orders formulated and issued 7.0 List of Competent persons authorized under reg. 35(1) 8.0 List of scientific studies conducted in the mine 9.0 List of permissions/exemptions/relaxations under the Mines Act, Regulations and rules …. , which are - 9.3 in use 9.4 to be obtained 10.0 Statutory restriction, if any, with regard to operation of the mine 11.0 Important safety works under execution requiring attention of manager 12.0 Generalized section of the strata showing all coal seams with status of workings 12.1 History of the mine 12.2 Accident statistics of the mine 13.0 Other important matters from the point of view of safety required to be attended by the incoming manager Signature of incoming Manager Signature of the outgoing Manager Date……………………… Date………………………….. [F. No. Z-20045/01/2018/S&T(HQ)] PRASANTA KUMAR SARKAR, Chief Inspector of Mines Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054.